ТИРОНЕТ – все про щитовидну залозу

За матеріалами клінічних рекомендацій щодо субклінічного гіпотиреозу Європейської Тиреоїдної Асоціації 2013 року

В.В. Фадєєв Кафедра ендокринології лікувального факультету Першого МДМУ ім. І.М. Сєченова

Європейська Тиреоїдна асоціація (ETA, www.eurothyroid.com) в останні роки стала активно займатися створенням та публікацією клінічних рекомендацій щодо діагностики та лікування захворювань щитовидної залози (ЩЗ). До речі, раніше ЕТА, на відміну від її американських сестер, які випускали та оновлювали по 3—4 рекомендації на рік, особливої уваги цьому не приділяла. Нині ж лише у розробці постійно перебувають 2—3 документи, які вивішено на сайті асоціації, і всім її членам пропонується критикувати їхні попередні версії.

Цього разу перед нами рекомендації щодо діагностики та лікування субклінічного гіпотиреозу (СГ), які б хотілося представити та обговорити.

Pearce, Brabant G, Duntas L, Monzani F, Peeters R, Razvi S, Wemeau J-L. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013; 2:215-228.

Проблему цю я вже назвав би не те що наболілою, а скоріше хворою. СГ описаний вперше в 1973 р., і з того часу чіткого вирішення питання про тактику щодо нього немає. Але це ще не найстрашніше. Гірше, що невирішеність цього питання обросла новими проблемами, пов'язаними з першим щільним вузлом, і розв'язати цей вузол, не вирішивши таки лікувати СГ чи ні неможливо. Вторинні по суті своєї проблеми це:

— популяційний скринінг гіпотиреозу у дорослих (очевидно, що він найчастіше виявлятиме саме СГ, тактика щодо якого залишається двозначною; у такому разі виникає закономірне питання, навіщо скринувати на захворювання, виявлення якого непередбачає однозначні дії);

- цільовий рівень ТТГ на тлі замісної терапії і взагалі самі поняття "низконормальний" і "високонормальний" рівень ТТГ (чи мають право на існування, якщо ми ніяк не вирішимо питання з ТТГ в інтервалі 4,0-10,0 мед/л) ;

— діагностика та лікування гіпотиреозу під час вагітності (по суті ті самі питання, тільки ще більш далекі від рішення через етичні обмеження на проведення досліджень за участю вагітних жінок: скринувати чи ні, референсні діапазони тощо).

Важливо відзначити, що клінічні рекомендації обговорюють рідко. По суті, весь цей клубок питань так чи інакше пов'язаний з проблемою лабораторної діагностики. Справді, коли йдеться про будь-які аспекти проблеми гіпотиреозу, ми вже давно обговорюємо не клінічні прояви, а цифри, тобто рівень ТТГ, часом опускаючись до десятих. Ми розбили шкалу рівня ТТГ на майже десяток фрагментів, виділяючи пригнічений, знижений, низько- та високонормальний рівень, а тепер ще “легкий” та “виражений” субклінічний гіпотиреоз. Очевидно, що, по-перше, в такому дробленні шкали рівня ТТГ ми лавіруємо на межі відтворюваності методу (в одній і тій же сироватці різні лабораторії виявлять різний ТТГ, при цьому значний різний). По-друге, у цій ситуації починають набувати значення різні в минулому здавалися незначними чинники, такі як, наприклад, час забору крові. Нарешті, по-третє, за такої інтерпретації рівня ТТГ ми опиняємось заручниками власне якості лабораторної діагностики та чіткого дотримання її технології, що зі зрозумілих причин робиться далеко не завжди. Ну і найсумніше: прогрес лабораторної діагностики значно випереджає прогрес клінічної медицини. Якщо ми 40 років не можемо вирішити питання, щонам робити при субклінічному гіпотиреозі, то цей час встигло змінитися кілька поколінь методів визначення рівня ТТГ і вільного Т4. Ці методи будуть удосконалюватися все далі і далі, і, цілком можливо, складеться ситуація, за якої клінічні дослідження, проведені з використанням “старих” (тобто нинішніх) методів гормонального аналізу, з появою та впровадженням нових методів втратить будь-яку цінність.

Так чи інакше, пацієнтів потрібно лікувати та спостерігати вже зараз, і це знадобиться робити завтра та післязавтра, незалежно від того, з'являться чи ні результати тривалих проспективних досліджень субклінічного гіпотиреозу. До речі, зауважу, що такого роду дослідженнями дуже багата діабетологія, але чи привело це хоча б до появи більш менш стрункої концепції та алгоритму лікування цукрового діабету 2 типу?

Алгоритм лікування субклінічного гіпотиреозу Європейської тиреоїдної асоціації