Трансплантати у септоринопластику
Трансплантати в септоринопластіці
Маманов Марлен Асанбекович,
Ошський міжобласний центр онкології, Киргизстан.
В наш час важко уявити проведення септоринопластики без застосування трансплантатів. Їх застосовують для функціональних та естетичних цілей: вирівнювання нерівностей, виведення рівних контурів, збільшення ротації кінчика, зміни проекції, підтримки слабких областей: таких крила носа, колуммелу тощо. Нами проведено огляд найбільш часто вживаних трансплантатів у функціональній та естетичній септоринопластіці, наведено їх класифікацію за походженням та докладно описано кожен з видів трансплантатів. Кожен вид трансплантатів має свої особливості як у плані біосумісності, так і по дорожнечі для пацієнтів. Для застосування трансплантатів у септоринопластику є два доступи: відкритий та закритий. Відкритий доступ більш застосовний у разі вживання трансплантатів, коли фіксація структур і вирівнювання контурів можлива максимально, особливо це стосується для хірургів-початківців. Якщо ринохірург знає коли, де і як використовувати той чи інший вид трансплантата, в результаті вийде чудовий результат як в естетичному, так і функціональному плані.
Ключові слова:трансплантат, септоринопластика, хрящ.
Це не дуже думати про те, що septorhinoplasty без grafts today. Вони використовуються для всіх напрямків функціональних і естетичних: вирівнювання irregularities, rehaping contours, збільшення типів ротацій, зміна проектування, до підтримки weak areas: alar area of the nose, columella and etc. Ви повинні переглянути most найбільш використовуваний graft у функціональному і естетичному septorhinoplasties, вести їх категорію за оригіналом, і описані в одному з нихthe types of grafts. Її тип графіту має його власні характеристики в термінах biocompatibility, їхні ціни і інші особливості. Існують два основних типи героїв з використанням графітів в septorhinoplasties: open and close. Open is more applicable in the cases with use grafts which fixing alignment structures and contours to the maximum extent possibility, особливо for young surgeons. Якщо вирощуються знання, коли, коли і як використовувати особливий тип графта, результат буде бути добре outcome як в естетичних і функціональних планах.
Keywords:graft, septorhinoplasty, cartilage.
З давніх-давен, коли ще починали робити хірургічні втручання, спрямовані на видалення деформації зовнішнього носа, для заповнення нерівностей вдавалися до різних видів трансплантатів, в якості яких використовували парафін, золото, срібло, алюміній, фарфор і навіть ручку від зубної щітки. Трансплантат – це ділянка тканини, яка перенесена на реципієнтне ложе. Використання трансплантатів – це другий найчастіший метод у септоринопластику після застосування швів. При необхідності хірург може збільшити або зменшити ротацію кінчика носа, згинаючи часточку під ним або притуплюючи носогубний кут. Установка трансплантатів вздовж каудальної поверхні медіальної та проміжної ніжок може збільшити ротацію кінчика. Використання двошарових трансплантатів може дати ілюзію збільшення довжини носа, оскільки вони подовжують лінію спинки носа. Підшивання до каудального краю медіальних ніжок трансплантата у формі щита під потрібним кутом збільшить виступ кінчика та необхідну ротацію (рис. 1).
Мал. 1. Трансплантат для колумели, ефективно змінює проекцію і наново формує кінчик носа: а) до операції; б) після операції.
Після закритих доступів часто виникає стеноз присінка, ризик яких збільшується з кількістю розрізів присінка та з кількістю проведених операцій. Заслуговує на увагу те, що при відкритому доступі єдиним внутрішнім розрізом є крайовий розріз, що само собою знижує до мінімуму утворення стенозу передодня. Методикою, що дає найбільш стабільний ефект, є застосування трансплантата-розпірок по обидва боки перегородки носа завдовжки 10-15 мм, 2 мм заввишки і шириною 12 мм, що розширює носовий клапан [1]. Вони функціонально зручні, особливо у випадках колапсу носового клапана. Середня третина носа може бути розширена у випадках попередньої надлишкової корекції. Одностороння увігнутість спинки носа, що викликається викривленням перегородки або деформацією верхніх бічних хрящів, може бути виправлена шляхом встановлення трансплантата-розпірки з боку увігнутості. При септорінопластіці допускається використовувати різні методики. Це може бути використання трансплантатів, і точне структурне вирівнювання і шовна фіксація елементів. Трансплантати-розпірки, ймовірно, є методом корекції середнього склепіння, що найчастіше використовується. Вперше описані Sheen, вони є прямокутними хрящовими трансплантатами, що встановлюються між з'єднанням верхніх латеральних хрящів з перегородкою для розширення носового клапана [2]. Ці трансплантати не тільки зміщують верхні латеральні хрящі в сторони, але і додають середньому склепіння жорсткості, щоб протистояти втягуючим силам, що виникають при вдиху. Їх можна встановити шляхом відкритого чи закритого доступу, але легше стабілізувати швами, що накладаються під прямим візуальним контролем через відкритий доступ [3].
Виконуючи функціональне та естетичне призначення, трансплантативикористовуються при усуненні порушень механізмів підтримки, недостатності виступу носа, вирівнюванні нерівностей на спинці, крилах та кінчику носа, розширенні носового клапана. Виходячи з цього, хірургам, які займаються септоринопластиками, необхідно детально знати методику використання трансплантатів.
У первинних операціях матеріал для трансплантатів майже завжди у достатній кількості. Хрящ перегородки носа служить першим джерелом для трансплантатів, оскільки його легко витягти і можна легко використовувати як трансплантат. Якщо пацієнт раніше переніс хірургічне втручання на перегородку носа і немає достатньої кількості донорського матеріалу для трансплантату, перший вибір падає на хрящ вушної раковини, який рідко дає нам привід користуватися алопластичним трансплантатом. Зі зростанням кількості септоринопластик останнім часом збільшується і обсяг вторинних хірургічних втручань на ніс. Використання аутотрансплантатів під час ревізій зменшує ризик як ускладнень, і повторних операцій [4]. Хірург, який займається септоринопластиками, повинен кілька разів замислитися до, під час і після операцій про те, для чого він вдається до використання трансплантатів, після чого з'явилася необхідність у них, де він і в яких пропорціях збирається їх використовувати і яку мету при цьому переслідує. На жаль багато хто з нас рідко замислюємося про це, що породжує збільшення кількості клінічних випадків, які потребують повторних операцій.
Трансплантати поділяють на аутотрансплантати, алотрансплантати, ксенотрансплантати за походженням [5]. Аутотрансплантати можуть бути з хряща перегородки, а також інших хрящових відділів носа, вушної раковини, ребра та фасції скроневого м'яза, також є хірурги, хто використовує широкуфасцію стегна. З ксенотрансплантатів, які використовуються дуже рідко, алодерм та опромінений реберний хрящ. До алотрансплантатів, до яких входять Medpor ® , Gore-Tex ® і силікон, вдаються частіше, ніж до ксенотрансплантатів [4]. Є ряд особливостей, якими повинні мати трансплантати. Вони повинні бути інертними, пластичними, стійкими до різноманітних травм, інфекцій і відторгнення. Донорський матеріал трансплантатів повинен бути легкодоступним, недорогим і мати якість найменшої ресорбції. А також трансплантат має бути з нековзного матеріалу.
Кожен вид трансплантату має як переваги, так і недоліки. Аутотрансплантати вигідні тим, що практично ідеальні, біосумісні. Недоліки цього виду трансплантатів полягають у травмі області донор-трансплантата, здатність до вигину, ресорбції та збільшення у часі хірургічного втручання. До них немає жодної імунологічної реакції. Трансплантати з хряща перегородки носа і вушної раковини практично ідеальні, а остання і не тільки структурою, а й формою нагадує нижній бічний хрящ носа. Для реконструкції носа донорами служить як хрящ перегородки носа, а й інші хрящі. Так, наприклад: для заповнення нерівностей над кінчиком носа, шорсткості спинки носа, в якості трансплантатів-розпірок в носових клапанах і в якості трансплантату "турецький рахат-лукум" (подрібнені хрящі) можуть бути використані резецовані цефалічні кінці латеральних ніжок нижних ]. Труднощі вилучення ребеного хряща, його окостеніння у пацієнтів похилого віку і слід розрізу в області грудей є головними недоліками цього виду трансплантату. Можливість викривлення ребеного хряща у довгостроковій перспективі можна також віднести донедоліків цього виду трансплантату. Фасція скроневого м'яза служить хорошим камуфляжем нерівностей у пацієнтів із тонкою шкірою. У септоринопластике золотим стандартом трансплантатів вважається хрящ перегородки носа, інших видів джерел трансплантатів необхідний окремий розріз, що саме собою служить травматизацією.
Ксенотрансплантати привабливі біосумісністю, здатністю набувати потрібні форми і абсолютно не впливають на час операції, але їх відрізняють також здатність до ресорбції, дорожнеча та можливість відторгнення та інфекцій. Їх спеціально виготовляють, пакують у вигляді фабричних виробів. Через це ціна таких трансплантатів у більшості випадків не влаштовує пацієнтів. Ксенотрансплантати мають підвищену здатність до ресорбції та опромінений реберний ксенотрансплантат схильний до вигину у тривалому часовому проміжку.
Алотрансплантати стійкі і також не впливають на час операції, але вони дорогі та їх відрізняє висока здатність до відторгнення та інфекцій. Алотрансплантати використовуються в більшості випадків для заповнення нерівностей спинки та інших відділів носа. При втраті натуральних механізмів опори та джерел аутотрансплантатів у попередніх хірургічних втручаннях також вдаються до алотрансплантатів. На жаль, вони можуть лише частково замінити ідеальні трансплантати. Серед них матеріали полімерного походження Medpore та Gore-Tex відомі найнижчим ризиком відокремлення та як найстабільніші. Ці матеріали здатні легко набувати потрібної форми, біосумісні в порівнянні з іншими алотрансплантатами. Недоліками їх вважають ризик відторгнення та інфекцій, вони відчуваються під шкірою, що теж негативно позначається на вживання їх у септоринопластиках. Силіконові трансплантати схожі на Gore-Tex і Medpore, алевідрізняється більш високою отторгаемостью, у зв'язку з чим віддається перевага.
При встановленні трансплантатів основні маніпуляції краще проводити через відкритий доступ (рис. 2), що дозволяє точно встановлювати підпірки та трансплантати, особливо це стосується колег-початківців. Ті процедури, які молодий хірург робить через відкритий доступ, досвідчений хірург може зробити закритим способом. Відкритий доступ дає перевагу точного розміщення та фіксації трансплантату, мінімізує контакт трансплантатів із розрізами слизової оболонки носа, а також інфекційні наслідки. Однак при відкритому доступі найважче оцінити профіль спинки. Трансплантати зазвичай фіксуються нитками різних розмірів, що розсмоктуються, залежно від товщини і місця прикріплення, хоча альтернативою може бути тканинний клей.
Ми у своїй практиці користуємось виключно аутотрансплантатами. Виборами послідовно є перегородка носа, хрящ вушної раковини і реберний хрящ. Щоб досягти ідеальних пропорцій, остаточне формування трансплантата відкладається доти, доки він не зафіксується. Головне – точне утворення форми, виступу та ротації кінчика носа, при збереженні опорних структур, що надає тривалої стабільності конструкції та регулює процес загоєння.
Мал. 2. Лінія розрізу для відкритої ринопластики, що відрізняє її від закритої септоринопластики.
На закінчення, огляд застосування трансплантатів у септоринопластику відіграє важливу роль для аналізу майбутніх операцій, виправлення дефектів та бажаних результатів септоринопластики. Септоринопластика необхідна усунення дефектів зовнішнього носа, не завдаючи шкоди функціям носа. Для досягнення ефективних результатів у септоринопластику без трансплантатівобійтися практично неможливо. Перш ніж використовувати той чи інший трансплантат, ринохірург повинен знати особливості кожного виду з них, а потім застосовувати знаючи всі переваги і недоліки трансплантатів.
1. Toriumi DM. Management of the middle nasal vault in rhinoplasty. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1995; 2:16-30.
2. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic rhinoplasty. St. Louis: CV Mosby, 1987.
3. Park SS. Наближення suture до збільшення реабілітації dysfunctional nasal valve. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 1120-2.
4. Romo T, Kwak ES. Nasal grafts and implants in revision rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am 2006; 14:373-87.
5. Lin G, Lawson W. Complications використовуючи grafts and implants in rhinoplasty. Operative Techniques in Otolaryngology 2007; 18:315-23.
6. Erol O. Turkish Delight: Plіable graft for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 1838-50.