Трансплантолог Сергій Готьє Руки лікаря не повинні випереджати голову, Православ’я та мир
Директор Центру ім. Шумакова Сергій Готьє дозволив Правмиру зробити фоторепортаж трансплантації печінки. "Круто!", - думала я, але від думки, що побачу людські нутрощі, мене відверто каламутило. Боялася, що зомлію. "Це не страшно. Всередині у людини все дуже гарно! – заспокоїв мене професор.
Цікаво й незвичайно було все: і костюм операційної сестри, який нам потрібно було вдягнути, і процедура підготовки хірурга до операції – від миття рук до спеціального вбрання, і зосереджено-напружені ординатори, що щільним кільцем стоять навколо операційного столу, і численна миготлива апаратура. . Здавалося, ми дивимось кіно у новому форматі з відчуттям присутності. Дитині вісім місяців пересаджували частину донорської печінки від матері. Без цієї операції малюк би не вижив.
«Я цю операцію можу зробити з двірником з Погодинки»
- Ви щойно провели трансплантацію печінки дитині восьми місяців. У нього все крихітне. А біля операційного столу кілька хірургів та асистентів. І триває це годинами. Складно працювати ось так пліч-о-пліч? Особлива сумісність має бути? Чи ви з будь-якою людиною можете працювати?
–Мій учитель, академік Петровський, якось вимовив приголомшливе висловлювання, я завжди його згадую, коли асистент починає мені заважати. Бувають молоді лікарі, які роблять не так, як їм сказали, а саме, як вони вважають за краще. Я сам усе це проходив у молодості, тоді на мене репетували, щоб я не смикався і виконував те, що належить, а не ліз куди не треба. Це нормально, це хвороба зростання.
Петровський тоді був міністром, але двічі на тиждень – у вівторок та п'ятницю – приїжджав до нас оперувати. Йомуготували пацієнтів, відповідно, мала бути хороша операційна бригада, щоб йому не заважали, бо він звик працювати злагоджено. На останніх роках його практики я допомагав йому на операціях як перший помічник.
Петровський завжди, якщо йому погано допомагали, говорив: «Я цю операцію можу зробити з двірником із Погодинки. Але навіщо мені ця напруга?» Я теж можу зробити операцію з будь-якою людиною і навіть без, але навіщо мені ці труднощі, коли є величезна кількість людей, які можуть нормально мені допомогти? Це ж нераціонально, і хворому гірше.
- Ми навколо ходили, фотографували, питали. Заважали вам?
- У ході операції ви взагалі ні на що не звертаєте увагу?
–Бажано, щоб радіо не звучала ідіотська передача. Якщо музика грає, то щоб вона не дратувала, і таке інше.
Перша заповідь: не заважати
– У вас вже є миттєве порозуміння з помічниками?
–Ну, звичайно, вони ж не діти, вони вже багато років працюють зі мною, вони знають, за що треба взятися, а за що не треба братися, що робити і що не робити.
– Чи б'єте по руках іноді?
–Ніколи. Вони знають, як створити відповідні умови, щоб зробити ту чи іншу частину операції.
Перша заповідь: не заважати. У нас зараз працює нова дівчинка, клінічний ординатор, дуже хороша дівчинка. Запитує: «Скажіть, що мені робити?» Я говорю: «Не заважати».
- Ви підключаєтеся на якому етапі? Ви виконуєте, як і раніше, найскладніше?
–Я зараз чисто на підхваті, я їх просто страхую. Зараз хлопці вже досить вільно почуваються, але є моменти, коли мені треба їх проконтролювати. Там, де щось розвивається нетипово, япідключаюсь. І, звичайно, я працюю на етапі артеріального анастомозу – відновлюю артерію, тому що від цього залежить доля трансплантату. Артерія трансплантата тонка, близько 2-х мм зазвичай.
– Два міліметри – це діаметр? І скільки стібків ви робите на цих двох міліметрах?
–Як піде. Справа в тому, що анастомоз накладається не зовсім кінець у кінець. Він накладається такими довгими клаптями, щоб збільшити площу.
- Як би зрізається по косій?
–Так-так. Виходить, що цей шов досить довгий. Розумієте, важливим є відчуття стереометрії тієї конструкції, яка вийде. Тому що якщо ці кінці з'єднані не в тій площині, то після того, як закінчиш анастомоз, артерія перекрутиться, і на цьому справа закінчиться. Треба зрозуміти, як вона ляже після накладання анастомозу – це найголовніший принцип будь-якої судинної хірургії, зокрема імплантації тієї ж нирки. Нирку пришити, з погляду її подальшого розташування та адекватності кровопостачання, я сказав би, складніше, ніж печінка, хоча там судини більше. Але треба прогнозувати, як ми її покладемо, і як посудина у нас повернеться так, щоб вона не перекрутилася, не зігнулася.
- Він сам не закрутиться? Це реально прогнозувати?
–Це трубчаста структура, яка має певні шанси до перегину, бо це вже не своя рідна нирка, яка розвивалася від народження, і там посудина, як ліг, вона вже нікуди не подінеться, вона так і розвивається. Це нова конструкція, яка не повинна бути гіршою за натуральну.
– У вас збільшення оптики у скільки разів виходить?
–У мене окуляри + 2. І плюс лінзи – це 3. Виходить збільшення у 5 разів. Я ніколи не вважав, але основні етапи я виконую, дивлячись в окуляри, аякщо мені треба щось тонке зробити, тоді дивлюся вже й у лінзи.
- Напевно, дуже важко постійно працювати при сильному збільшенні?
–Це незручно, тому що якщо працюєш у широкому діапазоні, у тебе з поля зору все йде. А якщо ти працюєш над якимось дрібним предметом, то, звісно, голова фіксується і все працює у цьому полі зору. Голка, звісно, відповідної товщини.
- Тоньшини. Ця точність рук тренується якось?
–Звичайно. Ви знаєте, коли доводиться накладати чи перекладати, а іноді доводиться, якщо хлопці зроблять щось не так…і якщо є що відрізати. Там такий маленький шматочок довжина судини.
– І що робити тоді?
–Що робити? Різати. Так, доводиться оновлювати ці кінці, відрізати долі міліметра і накладати новий анастомоз. І мені раніше здавалося, а тепер моїм молодим колегам, що це, в принципі, неможливо зробити, це просто нереально. Коли це виходить, а виходить це завжди, то вони кажуть: Це щось! Це взагалі шедевр».
Звичайно, вони мені лестять, зрозуміло. Я говорю: «Це не шедевр, це повний контроль, тотальний контроль над власною поведінкою, над цими мінімальними рухами рук, голови, всього тіла». І повний контроль над своїми помічниками, бо якщо вони в цей час переминатимуться з ноги на ногу, то їде поле зору, бо стіл починає гойдатися. Тільки за цієї умови можна все надійно виправити.
Невиправні помилки бувають дуже рідко
– Що заважає у роботі керівника?
–Я тут мушу вас розчарувати, напевно, тому що нічого такого, щоб мені заважало розвивати напрямок і установу, немає. У будь-якій області існуютьпевні бар'єри, які треба здолати і все, але це процес.
Є лікарські помилки, є недогляд, але є ідіотське виконання власних обов'язків – ось, що заважає. Але це, вибачте, скрізь заважає, і ідіотів багато, і хотілося загалом, щоб вони не лізли або хоча б по-іншому діяли. Наприклад, нам треба електрику перемикати з одного кабелю до іншого. Це означає, що потрібно вимкнути всю будівлю, а в мене хворі на вентиляцію – це питання треба вирішити. Потрібно думати, як це зробити.
У будь-якій діяльності немає так, щоб не було порушень звичайного благополучного перебігу процесу. Чи виточуєте ви на токарному верстаті залізку, трохи рушили вперед різець і запороли, це буває, але так само, власне, і в медицині. Важливо, наскільки можна виправити цю помилку.
– А якщо вона непоправна?
–На щастя, це буває дуже рідко. Дуже рідко. Трапляється, у нашому розумінні, хірургічне нещастя. Іноді не так повернеш інструмент і отримуєш несподіване ускладнення. А бувають помилки, які, даруйте, походять від безграмотності. Ось що жахливо. Це навіть не помилка. Це, вибачте, шкода, завдана у зв'язку з некомпетентністю.
Так. Ми всі не гарантовані від нещасть. Чому трапляються аварії на дорогах? Одні це роблять із чистої бравади. Інші просто не вміють керувати машиною. А треті – це нещастя, фатальний збіг обставин.
Біліарна реконструкція з Готьє
– Нині вже є кафедра, де трансплантологів вирощують?–Ніде у світі це не є якимось регламентованим процесом. Все, на жаль, а може, і на щастя, базується на спостереженні та спробі уявити себе на місці, скажімо, вчителя. Бувають учні у художників,бувають учні у мулярів. Загалом у хірургічному середовищі демократизму ніколи не було, і це дуже добре, бо не кожен має лізти в те, що можна зіпсувати. Тому терміни учнівства тут досить тривалі.
Я спочатку працював у 67-й лікарні, і там навчався в екстрених хірургів. У мене була чудова завідувачка відділення Галина Федорівна Іванова, яка мене всьому навчила. Тоді я все оперував - весь живіт і грудну клітку. Екстрена хірургія – це апендицити, непрохідність, виразки, перфорації.
Коли я прийшов до ординатури до Петровського, я вже мав певний досвід з хірургії. Потрапив я у відділення до Олега Борисовича Мілонова, відомого своїм характером – він був дуже неуживливий, дуже вимогливий, його мало хто любив. Але, проте, потихеньку-потихеньку, я став йому допомагати, я багатьом допомагав, і не тільки йому.
Володимире Олексійовичу Смирнову, ось його портрет висить, – це та людина, яка мене навчила всьому іншому. Я з ним дуже часто стояв на операціях, а він був хворий, у нього був артроз кульшового суглоба, він був зігнутий, з паличкою ходив і часто сідав просто на табуреточку і дивився, як ми працюємо.
Я довго, три-чотири роки просто допомагав хірургам, дивився і уявляв, як би я це зробив сам. А потім нарешті настав момент, коли я вже зробив усі операції від початку до кінця сам. Це мій індивідуальний шлях розвитку. В інших може бути інакше.
Я маю учнів, які добре сприймають всі ці особливості, від цього багато залежить. Тут справа не лише в руках, а й у голові, бо руки не повинні випереджати голову.
На жаль, хірургічний досвід, особливо він дається тривалим досвідом. Іноді речі, які ти вважав своєю перемогою таперевагою над іншими (ти це робиш, а інші не можуть), потім, через багато років, виявляються малокорисними для людини, якій це робиться.
Бувають захоплення, і не лише особисті, але навіть течії у професії, коли щось робиться, а потім стає зрозумілим, що це неправильно. Наприклад, у тому самому інституті Петровського на той час дуже розвивалася хірургія жовчних шляхів, дуже багато зроблено для того, щоб вона справді розвинулася. Ми наробили купу операцій, які потім за деякий час доводилося переробляти. Їх не треба було робити, але, на жаль, переконуєшся в цьому лише на досвіді.
Наразі вже це питання вирішено, зараз існують методичні клінічні рекомендації, поєднані з подібними світовими документами, це вже не відсеб'ятина, не місцеві напрацювання, а загальносвітові. Ми молодим хірургам говоримо, що треба робити, що не треба, що дасть добрий результат, що є сумнівним.
Але це не означає, що не треба вигадувати щось нове. Наприклад, ми ж вирішили питання біліарної реконструкції, коли потрібно маленькі проточки вшити в кишку дитині, щоб жовч із трансплантату надходила до шлунково-кишкового тракту. Дуже часто буває неспроможність швів, вони розвалюються - і починається свищ, жовч назовні, десь у 20% випадків такі речі траплялися. Коли ми почали використовувати круглу зв'язку печінки, частину зв'язкового апарату, щоб укрити анастомоз, ми вирішили це питання. Нині його знято повністю.
–Це ноу-хау. Фактично, це ми зробили, є патент. Це реконструкція на мене, по Готьє (Два способи біліарної реконструкції при ортотопічній трансплантації лівого латерального сектора печінки дітям по Готьє, – ред.).
- А ще що є по Готьє?
–Цього вистачить. Знаєте, якє резекція шлунка по Більрот-1 та Більрот-2. Ось цього достатньо, щоб ім'я Більрота залишилося в медицині.