ТРОМБОЦИТОПІВ У ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ГЕПАТИТОМ С, ОТРИМАЮЧИХ КОМБІНОВАНУ ПРОТИВІРУСНУ
Хронічний гепатит З (ХГС) одна із найпоширеніших інфекційних захворювань людини [6]. Застосування сучасної комбінованої противірусної терапії (КПТ) ХГС дозволяє досягти у багатьох пацієнтів повної елімінації збудника [3, 4, 5], проте актуальною проблемою при цьому залишається розвиток небажаних явищ (НЯ), серед яких особливе місце посідають гематологічні ускладнення [1, 7 ]. Одним із найбільш серйозних гематологічних синдромів у хворих на ХГС є КПТ-асоційована тромбоцитопенія, розвиток якої значно збільшує ризик виникнення станів, що загрожують життю пацієнтів [1, 2]. На жаль, багато сторін патогенезу даного НЯ етіотропного лікування хронічної HCV-інфекції залишаються практично не вивченими.
Мета дослідження – детально вивчити патогенез та клінічні прояви КПТ-асоційованої тромбоцитопенії у хворих на ХГС.
Матеріали та методи дослідження
У дослідження було включено 228 хворих на ХГС, які мали показання до КПТ. Генотип HCV 1a зустрічався у 3,5%, 1b – 51,3%, 3а – 28,9% та 2а – 16,2% осіб. Рівень вірусного навантаження (ВН) у 30,3 % пацієнтів становив 5 МО/мл, у 46,1 % – 3×10 5 – 6×10 5 МО/мл та у 23,7 % > 6×10 5 МО/мл. Всім випробуваним було призначено КПТ згідно з сучасними міжнародними стандартами. 51,3% пацієнтів отримували рибавірин у поєднанні з пегільованими α-інтерферонами (пег-ІНФ-α), 48,7% – у поєднанні з «короткими». У ході роботи особам, що спостерігалися, було виконано ряд високоспеціалізованих досліджень. Визначення показників гемограми проводилося методом автоматичного гематологічного аналізу («Advia 2120i» (Siemens)) безпосередньо перед початком КПТ через 4, 8, 12, 24 і 48 (особи, інфіковані 1-м генотипом HCV) тижнів КПТ.Внутрішньоклітинна ультраструктура тромбоцитів ПК вивчалася за допомогою трансмісійної електронної мікроскопії на електронному мікроскопі, що просвічує, «Tecnai G2 Spirit BioTWIN» (Philips, Нідерланди). Рівень людського тромбопоетину (THPO) досліджували методом твердофазного ІФА з використанням набору реактивів Human Thrombopoietin Quantikine ELISA Kit (R&D Systems, США) на спектрофотометрі xMark (Bio-Rad, США). Визначення антитіл до поверхневих антигенів (GP IIa-IIIb) базальної мембрани тромбоцитів у сироватці крові здійснювали шляхом постановки реакції непрямої імунофлюоресценції. При цьому використовувалися діагностичні набори Thrombocytes IIFT (EUROIMMUN AG, Німеччина) з міченими ФІТЦ вторинними антитілами до антитромбоцитарних IgG людини. Характер флуоресцентного світіння оцінювався на мікроскопі Olympus СХ41 (Японія). Результат реакції виражався у титрах. Перелічені вище методи дослідження проводилися двічі: перед початком і одразу після завершення чи вимушеного припинення КПТ. Крім цього, у випробуваних осіб методом «ПЛР в реальному часі» було виконано вивчення однонуклеотидних ДНК-поліморфізмів (SNP) гена рецептора тромбопоетину MPL, зокрема частота точкових мутацій W515L/K (rs121913615/12191366). Для генотипування SNP використовували аллель-специфічні зонди наборів реагентів SNP-Скрін (Синтол, РФ). Заключним етапом став ретельний статистичний аналіз отриманих результатів, який був виконаний після завершення клініко-лабораторно-інструментального моніторингу всіх пацієнтів.
Результати дослідження та їх обговорення
В результаті проведеного лікування УВО загалом було досягнуто у 155 (68,0 %) пацієнтів, з них 64 (41,3 %) були інфіковані 1-м; 34 (21,9 %) – 2-м та 57 (36,8 %) – 3-м генотипамиHCV. Серед отримували пег-ІФН-α-2а (n = 117) частота УВО склала 54,7% (n = 64); одержували «короткі» ІФН-α (n = 111) - 82,0% (n = 91). У хворих, інфікованих 1-м генотипом HCV (n = 125), УВО відзначалося у 51,2 % (n = 64) випадків; у інфікованих 2-м (n = 37) та 3-му (n = 66) генотипами HCV – у 91,9 % (n = 34) та 86,4 % (n = 57) випадків відповідно. Проведення КПТ припинялося за відсутності через 12 тижнів лікування РВО та/або розвитку у пацієнтів тяжких НЯ противірусної терапії. У результаті, із 228 хворих на ХГС повністю закінчили курс КПТ 163 особи (71,5 %). У 8 пацієнтів (3,5%) терапія була відмінена вже через 8 тижнів лікування виключно через розвиток тяжких гематологічних ускладнень КПТ. У 57 хворих на ХГС (25,0 %) було зафіксовано відсутність РВО, причому у 9 з них (3,9 %) паралельно спостерігався розвиток до 12-го тижня КПТ тяжких ускладнень з боку системи крові, що також вимагали відміни терапії.
При вивченні ступеня тяжкості КПТ-асоційованої тромбоцитопенії нами було використано класифікацію Всесвітньої організації охорони здоров'я, згідно з якою виділяють легку (Тр 150–75×10 9/л ), помірну (Тр 74–50×10 9/л ) та важку (Тр 9 л) ступеня тромбоцитопенії. В результаті було встановлено, що на різних етапах КПТ тромбоцитопенія загалом розвинулася у 30,3% пацієнтів, при цьому легкий ступінь відзначався у 16,2%; помірна – у 10,5 % та тяжка – у 3,5 % хворих на ХГС.
Об'єктивні зміни у вигляді геморагій у місцях ін'єкцій, появи петехіальної висипки на нижніх кінцівках, частих носових кровотеч, гематурії були виявлені виключно у осіб з помірним та тяжким ступенем тромбоцитопенії. У 21,4% пацієнтів, починаючи з 20 тижня КПТ, було зафіксовано розвиток спленомегалії.
Всі учасники дослідження взалежно від мінімальної кількості тромбоцитів, зафіксованої у кожного пацієнта за весь період КПТ (Трmin), було поділено на три групи. У 1-у групу (n = 159) увійшли особи, які Трmin протягом КПТ залишався не більше допустимої норми, тобто. > 150×10 9/л. 2-я група (n = 37) включала хворих на ХГС з легким ступенем КПТ-асоційованої тромбоцитопенії: Трmin в межах 75–150×10 9/л . 3-ю групу (n = 32) склали особи з помірним і тяжким ступенем тромбоцитопенії: Трmin 9/л. Середній показник Трmin у 1-й групі дорівнював 176,03 ± 2,77; у 2-й – 127,89±3,45 та у 3-й – 64,69±2,03×109/л.
Проведений кореляційний аналіз дозволив встановити наявність помірного зворотного асоціативного зв'язку між Трmin та такими вихідними показниками пацієнтів як вік, індекс маси тіла (ІМТ), величина ВН та індекс фіброзу (ІФ), що стосується кількості Тр перед початком КПТ, то в даному випадку була отримано сильний прямий асоціативний зв'язок (табл. 2).
Характер розподілу хворих на ХГС залежно від кількості тромбоцитів перед початком КПТ, через 4, 8, 12, 24, 48 тижнів від початку КПТ і через 24 тижні після закінчення КПТ
Абсолютна (n) та відносна (%) кількість хворих на ХГС