Тромбоемболія легеневої артерії лікування, гепарин
Гепарин активує антитромбін III - фермент, що пригнічує активність тромбіну (фактора IIа), фактора згортання Ха, фактора згортання IХа, фактора згортання ХIа та фактора згортання ХIIа. Тому препарат перешкоджає подальшому тромбоутворенню. На цьому тлі в результаті фібринолізу частково руйнується тромб, що вже сформувався (хоча сам по собі гепарин тромби не розчиняє). Через 5-7 діб гепаринотерапії частини тромбу, що залишилися, щільно прикріплюються до ендотелію вени або легеневої артерії.
Дозування. Перш ніж призначити гепарин, необхідно виключити кровотечу, зокрема провести ректальне дослідження та аналіз калу на приховану кров. Позитивний результат останнього не вважається протипоказанням до призначення гепарину; він лише означає, що дозу гепарину треба зменшити. Як правило, спочатку вводять 5000-10000 од в/в струминно, потім переходять на інфузію зі швидкістю 1000-1500 од/год. Швидкість інфузії підбирають так, щоб АЧТП перевищувало норму як мінімум у 2 рази.
Існує безліч номограм для коригування швидкості введення гепарину (наприклад, номограма Рашке).
Ускладнення. Основна побічна дія гепарину – кровотеча. При профузній кровотечі та внутрішньочерепному крововиливі гепарин негайно скасовують, після чого вводять протаміну сульфат.
Лікування гепарином досить часто супроводжується незначною тромбоцитопенією. Якщо ж число тромбоцитів зменшилося більш ніж 2 рази порівняно з вихідним, введення гепарину негайно припиняють. Тяжка гепаринова тромбоцитопенія обумовлена імунною реакцією та супроводжується посиленою агрегацією та руйнуванням тромбоцитів, кровотечами та утворенням в артеріях та венах тромбоцитарних тромбів.
Притривале лікування гепарином можливі й інші ускладнення - порушення остеогенезу, остеопороз, патологічні переломи. Досить часто підвищується активність сироваткових амінотрансфераз, але клінічно це не виявляється.
Низькомолекулярні гепарини. Низькомолекулярні гепарини отримують шляхом деполімеризації звичайного або нефракціонованого гепарину. Вони гірше зв'язуються з білками плазми та ендотелією, мають більшу біодоступність, більш тривалий і передбачуваний ефект. Еноксапарин схвалений FDA для профілактики тромбозу глибоких вен після протезування тазостегнового та колінного суглобів. Він рідше, ніж гепарин, викликає тромбоцитопенію. Далтепарин схвалений FDA для профілактики ТЕЛА у хворих, які перенесли операції на органах черевної порожнини та малого тазу. Препарат вводять підшкірно 1 раз на добу.
Низькомолекулярні гепарини поки що не схвалені FDA для лікування ТЕЛА та тромбозу глибоких вен.