Туберкульозний менінгіт, діагностика та лікування - Протитуберкульозний диспансер
Протягом туберкульозного менінгоенцефаліту умовно розрізняють три періоди:
І період провісників, або продромальний період, що характеризується невизначеними симптомами загального нездужання. Цей період триває приблизно з першого по восьмий день захворювання. II період - сенсомоторного подразнення - період клінічного прояву, коли поступово з'являються і наростають симптоми, що вказують на менінгіт, що розвивається, приєднуються ураження черепно-мозкових нервів. Цей період відповідає другому тижні захворювання (8-15 день). III період парезів та паралічів починається з кінця другого початку третього тижня захворювання, характеризується різко вираженими соматичними розладами, втратою свідомості, порушенням ковтання. У плані прогнозу – це найнесприятливіший період. За відсутності лікування до кінця третього тижня настає летальний кінець. У сучасних умовах, коли широко застосовуються антибіотики широкого спектра дії, тривалість вище наведених періодів може подовжуватися, але чітка стадійність та закономірність послідовності зберігається. Для туберкульозного менінгоенцефаліту характерний поступовий розвиток менінгіального синдрому з вираженим продромальним періодом.
Основні симптоми та синдроми туберкульозного менінгоенцефаліту.
Головний біль є провідним симптомом. Локалізація головного болю невизначена, спочатку він мало-інтенсивний і швидко проходить після прийому анальгетиків. Інтенсивність головного болю щодня наростає, вона стає нестерпною, болезаспокійливі препарати не допомагають. Приєднується нудота, блювання, не пов'язана з прийомом їжі і не полегшення. У період розгортання менінгіального синдрому хворі щепрацюють, ведуть звичайний спосіб життя - позначається типова для туберкульозу невідповідність загального стану тяжкості патологічного процесу. Підвищення температури тіла є обов'язковим симптомом туберкульозного менінгоенцефаліту. Температура може бути від субфебрильної до гектічної, характерніша лихоманка неправильного типу. Підвищення температури тіла відзначається або одночасно з головним болем, або передує її появі від кількох днів до кількох місяців. Зміна психіки та оглушеність наростають поступово на другому тижні захворювання. Навколишні починають помічати дива в поведінці пацієнтів, появі дезорієнтації. Зазвичай хворі на частину питань відповідають правильно, але при цьому можуть бути дезорієнтовані у часі та просторі. До кінця другого тижня наростають млявість, сонливість, адинамія. Хворі «завантажені», важко вступають у контакт з оточуючими, на запитання відповідають скупо, односкладово; з'являються порушення у ковтанні. До кінця третього тижня відзначається перехід у сопор і кому. Характерні яскраві вегетосудинні симптоми: тахікардія, що змінюється брадикардією, лабільність пульсу, підйом артеріального тиску, яскраво-червоний дермографізм. Зазначається порушення функції тазових органів: порушення сечовипускання від невеликої скрути до повної затримки, яка надалі може змінюватися нетриманням при прогресуванні процесу. Болі в животі, спазми кишечника, затримка випорожнень до розвитку менінгіальних симптомів у частини пацієнтів є приводом до помилкового діагнозу «гострий живіт», що веде до проведення лапаротомії, яка, у свою чергу, може посилити перебіг туберкульозного менінгоенцефаліту. Менінгіальні симптоми (напруга потиличних м'язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського) розвиваються поступово, спочатку вонивиражені слабо, але за відсутності адекватного лікування наростають. Тільки в фазі захворювання, що далеко зайшла, вони яскраво виражені: пацієнт приймає так звану позу «лягавого собаки»: лежить із закинутою головою і приведеними до живота ногами. У окремих пацієнтів менінгіальних знаків може не бути навіть при явному менінгіті, але завжди є характерні зміни ліквору (див. нижче). Наприкінці другого, початку третього тижня захворювання приєднується базальна неврологічна симптоматика, пов'язана із залученням до патологічного процесу черепно-мозкових нервів, що є однією з відмінних ознак туберкульозного від серозних менінгітів іншої етіології. Найчастіше уражаються II, III, VI, VII пари (зоровий, окоруховий, відвідний, лицьовий). Поразка даних нервів проявляються у наступному. При вивченні реакції з боку зіниць виявляються їх розширення, часто анізокарія, частковий птоз, слабкість конвергенції, обмеження руху очного яблука всередину, косоокість, що сходяться або розходяться (залежно від переважання ураження тієї чи іншої пари черепно-мозкових нервів), асиметрія обличчя, згладжування складки. Найважчим у прогностичному відношенні є залучення до процесу бульбарної групи нервів, що зазвичай з'являється в пізній стадії менінгоенцефаліту. При цьому характерна тріада симптомів: дисфагія (поперхивание при їжі), дисфонія (гугнявість голосу), дизартрія (нечіткість артикуляції). У цій стадії будь-якої миті можуть розвинутися серцево-судинні порушення, розлади ритму дихання, смерть від паралічу дихального центру. Але основним у діагностиці туберкульозного менінгоенцефаліту є дані дослідження спинномозкової рідини.
Найбільш суттєві зміни у лікворі при туберкульозному менінгіті.
Як правило, ліквор витікає під великим тиском, що пояснюється розвитком гіперсекреції внаслідок запального процесу. Спинномозкова рідина буває прозорою, іноді спостерігається легка опалесценція. Кількість клітин у лікворі підвищується до кількох сотень в одному мкл (частіше в межах 200-400). Цитоз носить лімфоцитарний характер, проте на початку захворювання на лікворі можуть переважати нейтрофіли. Підвищується рівень білка в СМР, переважно за рахунок глобулінової фракції, що підтверджується реакціями Панді та Ноне-Апельта. На відміну від менінгітів іншої етіології, для туберкульозних характерне зниження глюкози та хлоридів у лікворі. При цьому необхідно враховувати рівень глюкози у крові. Нерідко СМР у хворих з туберкульозним ураженням центральної нервової системи вже від початку захворювання характеризується білково-клітинною дисоціацією, за рахунок розвитку спайкового процесу. Патогномонічним для встановлення діагнозу туберкульозного менінгіту є виявлення мікобактерій у лікворі. При туберкульозному менінгоенцефаліті, на відміну від легеневої поразки, ґрунтуватися на туберкулінодіагностику не доводиться, тому що туберкулінові проби варіюють від різко позитивних, до негативних. Рання діагностика туберкульозного менінгоенцефаліту визначає успіх лікування та збереження життя хворого. Туберкульозний менінгіт, діагностований у ранній період хвороби, до залучення до процесу глибоких відділів мозку може дати оборотні зміни. Почати лікування в ранній період – значить досягти одужання без залишкових змін.
Основні принципи лікування туберкульозного менінгоенцефаліту:
- адекватна протитуберкульозна терапія, з урахуванням проникності препаратів через гематоенцефалітичний бар'єр; -боротьба з набряком мозку, тобто. дегідратаційна терапія; - спокій та догляд за пацієнтом.
У боротьбі з набряком головного мозку може і повинен допомогти невролог, правильно оцінивши стан пацієнта, ступінь виразності набряку мозку та порекомендувавши адекватну протинабрякову терапію, яка змінюватиметься залежно від динаміки стану пацієнта. Призначення ж протитуберкульозних препаратів – прерогатива фтизіатрів. Як правильно вибрати протитуберкульозні препарати? Розглянемо приклад виникнення туберкульозного менінгоенцефаліту у раніше не лікованих пацієнтів. Зауважу, що ендолюмбальне введення препаратів нині не практикується! Якщо у хворого збережено свідомість та немає дезорієнтації ковтального рефлексу, протитуберкульозні препарати призначаються ентерально. Якщо пацієнт непритомний або у нього дезорганізований ковтальний рефлекс, протитуберкульозні препарати призначаються парентерально, а необхідність у проведенні зондового харчування через постійний назофарингеальний зонд, дозволяє призначати (введення через зонд) і препарати, що не мають парентеральних форм.
2. Препарати групи ГІНК. На першому місці залишається ізоніазид, добре проникає через гемато-енцефалітичний (ГЕБ). Хочу відзначити, що ізоніазид добре діє при внутрішньом'язовому введенні і його не обов'язково вводити внутрішньовенно, тим більше, що при туберкульозі центральної нервової системи внутрішньовенне введення цього препарату може призвести до посилення його побічних дій з боку головного мозку. Як при ентеральному, так і при парентеральному введенні ізоніазид обов'язково призначається на тлі вітамінів групи В, які знижують його токсичну дію на центральну нервову систему
3. Рифампіцин (добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр).
4. Піразинамід тапротионамід (добре проникають через гематоенцефалічний бар'єр).
5. Шостим препаратом, що включається до схеми лікування, є фторхінолони (добре проникають через гематоенцефалічний бар'єр).
При розвитку туберкульозу центральної нервової системи у хворих з відомою лікарською стійкістю терапія повинна призначатися обов'язково з урахуванням даної стійкості.
Фахівці нашої установи ніколи не відмовляють у консультаціях, у разі виникнення підозр на туберкульоз центральної нервової системи. Однак консультація фахівця буде ефективною лише у випадку, коли хворого обстежено у повному обсязі. До виклику консультанта повинен бути забезпечений наступний мінімум обстеження: - дослідження спинномозкової рідини, бажано в динаміці, на тлі неспецифічної терапії (але це бажання не завжди можливе). Під час дослідження ліквору має бути досліджено: рівень білка, глобулінові проби, рівень цукру, хлоридів, цитоз, клітинний склад (кількість нейтрофілів, лейкоцитів); - рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та черепа у двох проекціях (в ідеалі якщо буде виконана комп'ютерна томографія), з описом та поданням самих рентгенограм; - обов'язковий огляд окуліста, невролога, якщо знаходиться в лікувальному закладі протягом декількох днів, то в динаміці; - огляд ЛОР лікаря; - у жінок огляд гінеколога; - клінічний мінімум: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, дослідження маркерів гепатитів, дослідження сироватки крові на ВІЛ-інфекцію.
У ряді випадків, за наявності в районі протитуберкульозних ліжок, пацієнти можуть бути залишені для лікування за місцем виявлення захворювання, оскільки транспортування завжди погіршує їхній стан. Такі аргументи як відсутність реанімаційного відділення – не привідтранспортувати пацієнта на сотні кілометрів, і доставити його до спеціалізованої установи в агональному стані.
Найголовніше в лікуванні пацієнтів із захворюванням центральної нервової системи – це догляд, елементарний сестринський догляд на тлі адекватної протитуберкульозної та дегідратаційної терапії.
Література:
- українська академія медичних наук "Туберкульозний менінгіт" В.І.Покровський, В.І.Литвинов, О.В.Лавачова, О.Л.Лазарєва. Москва, 2005 рік.
- "Позалегеневий туберкульоз". Керівництво для лікарів за редакцією професора О.В. Васильєва, Санкт-Петербург, 2000 рік.
- "Диференційна діагностика та лікування туберкульозного менінгіту" Д.С.Футор, М. Медгіз 1954 рік