Туляремія у людини симптоми, профілактика, причини, лікування

Туляремія - фебрильне захворювання, яке викликається Francisella tularensis; може нагадувати черевний тиф.

Симптоми – первинне місцеве виразкове ураження, регіональне збільшення лімфатичних вузлів, загальні ознаки інтоксикації та іноді нетипова пневмонія. Діагноз є насамперед епідеміологічним та клінічним та підтверджується серологічними аналізами. Лікування – стрептоміцин, гентаміцин, хлорамфенікол або доксициклін.

Характеризується специфічним, регіонарним лімфаденітом, лихоманкою, помірною інтоксикацією, ураженням різних органів, схильністю до хвилеподібної, затяжної течії.

Патогенез та патанатомія. Збудник в організм впроваджується через шкіру, слизову оболонку очей, дихальних шляхів, рота, кишечника. Збудник проникає у лімфовузли, утворюється бубон, загибель збудника у лімфовузлах та крові, виділяється ендотоксин. Може розвинутися генералізація процесу поза вхідними воротами: збільшуються печінка, селезінка, лімфовузли, утворюються вторинні бубони, розвивається алергізація організму, ГЗТ, гранульоми та ділянки некрозу в печінці, селезінці, лімфовузлах і нирках, в легенях, мозку, в плевральній венозний застій та жирова дистрофія у серці, нирках утворюються дистрофічні зміни.

Епідеміологія туляремії у людини

Джерела інфекції: понад 80 видів тварин.

Шляхи передачі: трансмісивний (комари, ґедзі, кліщі), харчовий і водний, контактний, аспіраційний (вдихання пилу). Трансмісивний та контактний влітку, повітряно-пиловий - осінь-зима-вага-на. По всій Україні найчастіше хворіють сільські жителі, рибалки, тваринники, робочі овочесховища, боєн, домашні господині.

Причини туляремії у людини

Поліморфна паличка Fransiella tu-larensis.

Існує 7 клінічних синдромів, пов'язаних із туляремією. Хвороботворний організм, F. tularensis є маленькою, плеоморфною нерухомою неспороутворюючою аеробною бацилою, яка проникає в живий організм наступним чином:

• прийом у їжу зараженої їжі чи води;
• укус зараженого членистоногого (кліща, мухи оленя, блохи);
• повітряно-краплинний шлях;
• прямий контакт із зараженими тканинами або матеріалом.

Мікроорганізм може проникнути через як би цілісний шкірний покрив, але може фактично потрапити і через мікротріщини.

Існує 2 типи F. tularensis: тип А та тип В. Тип А, більш вірулентний серотип для людей, зазвичай зустрічається у кроликів та гризунів у США та Канаді. Тип В зазвичай викликає виразково-залізисту інфекцію у легкій формі та зустрічається у водних тварин у Європі та Азії.

Зазвичай заражаються мисливці, м'ясники, фермери та обробники хутра. У зимові місяці більшість випадків є результатом контакту (особливо під час здирання шкіри) із зараженими дикими кроликами. У літні місяці інфекція зазвичай є наслідком обробки шкір заражених тварин, чи птахів, чи укусів заражених кліщів, чи інших членистоногих. Зрідка випадки є результатом вживання термічно необробленого м'яса, зараженої води чи косьби в ендемічних областях. На Заході кліщі, мухи оленя, мухи коня і прямий контакт із зараженими тваринами також є джерелами інфекції. Про передачу від людини до людини нічого невідомо. Працівники лабораторій перебувають у групі особливого ризику, оскільки інфекція швидко передається під час обробки заражених матеріалів. F. tularensis вважають можливим агентом біотероризму.

ПриУ дисемінованих випадках характерні осередкові некротичні поразки на різних стадіях розвитку розпорошені по всьому організму. Їх розмір - від 1 мм до 8 см, вони мають білувато-жовтий колір; зовні проявляються як первинні поразки на пальцях, очах або в роті і зазвичай з'являються на лімфовузлах, селезінці, печінці, нирках та легенях. При пневмонії некротичні осередки з'являються у легенях. Хоча може бути важка системна інтоксикація, ніякі специфічні токсини не виявляються.

Вигляд Частота Примітка

Виразково-залізна	Найбільш поширена	Первинні поразки на руках або пальцях з регіональним лімфаденітом
Тифоїдна	Поширена	Системне захворювання без прояву місця зараження чи локалізованої інфекції
Окозалізна	Непоширена	Одностороннє запалення лімфовузлів, можливо, викликане зараженням очей при контакті з інфікованою рукою або пальцем
Залізна	Рідкісна	Регіональний лімфаденіт без первинного ураження та аденопатії шиї, що передбачає надходження бактерій через ротову порожнину.
Пневмонічна	Непоширена	Інфільтрати з асиметричною внутрішньогрудною лімфоаденопатією з плевральним випотом або без нього
Орофарингеальна	Рідкісна	Запалене горло та шийна лімфоаденопатія, обумовлені вживанням зараженої води та їжі
Септицемічна	Рідкісна	Системне захворювання з гіпотонією, синдромом гострого респіраторного дистресу, дисемінованою внутрішньосудинною згортанням та поліорганною недостатністю

Симптоми таознаки туляремії у людини

Початок раптовий, через 1-10 (зазвичай 2-4) днів після зараження, з головним болем, лихоманкою 39,5 ° С до 40 ° С, і вираженою загальною слабкістю. Характерні рецидивуючий озноб і рясна пітливість. Клінічні прояви залежить певною мірою від типу зараження.

У межах 24-48 год на місці ураження з'являється запалена папула, за винятком залізистої або тифоїдної туляремії. Папула швидко переходить у пустулу і перетворюється на виразку з утворенням чистого кратера виразки зі мізерним, тонким, безбарвним ексудатом. Виразки зазвичай поодинокі на кінцівках, але множинні у роті чи очах. Зазвичай вражений лише одне око. Регіональні лімфовузли збільшені, можуть нагноюватись і потім дренуватися. До 5-го дня часто розвивається схожий на тиф стан, у пацієнта може початися нетипова пневмонія, що іноді супроводжується делірієм.

Пневмонічна туляремія може початися після повітряно-краплинного або гематогенного зараження іншим типом туляремії; це розвивається у 10-15% випадків виразково-залізистої туляремії та приблизно у 50% випадків тифоїдної туляремії. Хоча часто є ознаки інфільтрації легеневої тканини, ослаблене дихання та непостійні хрипи можуть бути єдиними фізикальними проявами пневмонії при туляремії. Сухий, непродуктивний кашель пов'язаний із почуттям печіння у ретростернальній ділянці. Неспецифічний висип, схожий на розеолезний, може з'явитися на будь-якій стадії хвороби. Спленомегалія та периспленіт також можуть виявлятися.

Смертність наближається до нуля при лікуванні та становить приблизно 6% за відсутності лікування випадків виразково-залізистої туляремії. Смертність вища при інфекції типу А та при тифоїдній, септицемічній та пневмонічній туляремії; вона досягає 33% за відсутностілікування. Смерть зазвичай настає при генералізованій інфекції, пневмонії, менінгіті чи перитоніті. Рецидиви можуть статися у разі неправильного лікування. Внаслідок захворювання виробляється імунітет.

Клінічна форма залежить від шляхів зараження. При повітряно-пиловому шляху розвивається легенева, око-бубонна форми. При лабораторному зараженні високовірулентними штамами розвивається генералізована форма з вираженою інтоксикацією. Симптоми інтоксикації початкового періоду загальні для всіх клінічних форм: анорексія, безсоння, міалгії, пітливість, нудота, блювання, лімфаденіт (на шиї, пахвах, у паху) у місці концентрацій та розмноження збудника. На 1-3-й день хвороби - гіперемія обличчя, кон'юнктиви, розеолезно-папульозний висип, збільшення печінки та селезінки, брадикардія, зниження артеріального тиску.

Виразково-бубонна форма : утворюється невелика пляма, різко обмежена і перетворюється на папулу, везикулу з некрозом в центрі, виразку з гноєм і запаленням навколо діаметром 10 мм і більше. Збільшення лімфовузлів - бубон, потім виразка покривається темною кіркою, і повільно утворюється рубець. Бубон безболісний або мало болючий, рухливий, щільнуватий, з чітким контуром.

Око-бубонна форма : утворюється набряк століття, різко виражений кон'юнктивіт. На слизових ока утворюються папули, виразки з гноєм. Лімфаденіти (бубони) в підщелепній та привушній ділянці.

Ангінозно-бубонна форма : незначна гіперемія слизової ротоглотки, збільшення однієї мигдалини, острівчастий або плівчастий наліт на ній, можуть бути виразки, некроз, регіонарний лімфаденіт (шийний, підщелепний). Виразки глибокі, повільно гояться. Можливо поразка слизової оболонки піднебіння, глотки, рота.

черевна форма : мова обкладена, при пальпації живота болючістьнавколо пупка або праворуч і вниз від нього. Запалення брижових лімфовузлів. Одужують повільно.

Легенева форма : розвивається пневмонія, може бути у формі важкої або легко протікає, як грип, ГРВІ, бронхіт.

Генералізована септична форма : може бути тифоподібна. Одужують повільно.

Діагностика туляремії у людини

• Посіви
• Серологічний аналіз у гострій стадії та в періоді одужання

Діагноз встановлюється на підставі даних про контакти з кроликами або дикими гризунами або зараження від членистоногого переносника, раптового початку та характерного первинного ураження.

У пацієнтів мають бути проведені посіви крові та відповідного клінічного матеріалу. Звичайні культури можуть бути негативними, лабораторія повинна бути повідомлена, що підозрюється туляремія, щоб використати відповідні середовища (і забезпечені належні запобіжні заходи). Титри антитіл на гострій стадії і в період одужання повинні бути зроблені з різницею в 2 тижні (4-кратне підвищення або один титр 1:128 є діагностичними показниками). Сироватка пацієнтів з бруцельозом може мати перехресну реакцію на антигени F. tularensis, але зазвичай це набагато нижчі титри. Деякі лабораторії використовують флуоресцентне фарбування антитіл.

Оскільки цей мікроорганізм дуже заразний, зразки та середовища з підозрою на туляремію повинні бути оброблені з надзвичайною обережністю і, якщо можливо, в лабораторії з обладнанням високого рівня (рівень 3) біологічної безпеки.

Діагностика на підставі:

• паспортних даних (місце проживання, професія);
• анамнезу захворювання;
• епідеміологічних даних (контакт зтваринами, укуси комах, кліщів), захоплення (полювання, риболовля), робота зі збудниками в лабораторії, перебування у лісі, сільській місцевості. Заковтування води з водойм під час купання, пиття води з випадкових джерел, вживання некип'яченого молока, робота з сіном, зерном;
• скарг;
• клінічної картини;
• лабораторних досліджень – серологічного, РА, РІГА, ІФА;
• біологічної проби;
• імунофлюоресцентного дослідження;
• імунологічного дослідження - ПЛР;
• прискорених серологічних методів.

Диференціальна діагностика проводиться з тифом, ангінами, дифтерією, пневмоніями, лептоспірозом, Ку-лі-хорадкою, бруцельозом, менігоенцефалітом, чумою, сибіркою, туберкульозом, малярією, сепсисом, мононуклеозом, повертанням, .

Лікування туляремії у людини

• Стрептоміцин (плюс хлорамфенікол при менінгіті).

Препаратом вибору є стрептоміцин. Хлорамфенікол додають, якщо є докази менінгіту.

Альтернативу для стрептоміцину є гентаміцин, доксициклін, хлорамфенікол і ципрофлоксацин. Однак іноді при призначенні цих ліків спостерігаються рецидиви, і вони, можливо, не запобігають нагноєнню вузла.

Постійні вологі гіпертонічні пов'язки корисні при первинних ураженнях шкіри і можуть зменшити тяжкість запалення лімфатичних вузлів та лімфаденіту. Хірургічний дренаж великих абсцесів рідко потрібний, якщо терапія не відстрочена. У тяжких випадках 2% гоматоприм по 1-2 краплі кожні 4 години може полегшити симптоматику. Інтенсивний біль голови знижується пероральними опіатами (наприклад, оксикодон або гідрокодон з ацетамінофеном).

Профілактика туляремії улюдини

Потрапляючи в ендемічні області, люди повинні використовувати захисний одяг від кліщів та репеленти. Огляд у пошуках кліщів повинен проводитись після виходу з інфікованих кліщами областей. Кліщів слід видаляти відразу.

Нині немає жодної вакцини. Профілактика антибіотиками доксицикліном або ципрофлоксацином перорально протягом 14 днів рекомендується після можливого зараження (наприклад, нещасний випадок у лабораторії).

---