Удари передньої черевної стінки у дітей
При будь-якій травмі передньої черевної стінки лікар повинен передбачати можливе пошкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Ізольована травма передньої черевної стінки спостерігається рідко. Так, за даними Б. С. Розанова (1936), вона відзначається у 30%, а за М. С. Архангельською-Левиною (1941) у 39% спостережень.
При пошкодженні передньої черевної стінки, що характеризується розривом м'язів і апоневрозу передньої черевної стінки, лікарю, який уперше оглядає хворого, важко відрізнити це страждання від ущемленої вентральної, параумбілікальної, пахвинної грижі.
Йдеться про такі розриви передньої черевної стінки, які в перші години після отриманої травми пройшли непоміченими як для хворого, так і для батьків. Перші сигнали про тривогу з'являються тоді, коли виникає гострий біль у животі або випинання передньої черевної стінки, що раптово з'явилося. Розпізнавання цих страждань полегшується щодо анамнезу (яка була поведінка дитини до появи болю чи випинання, за яких обставин відзначено появу скарг, що являла собою передня черевна стінка до скарг хворого).
При розпізнаванні травматичної грижі передньої черевної стінки встановлюють передусім час її появи, локалізацію (біла лінія живота, пупкове кільце, пахвинні ділянки), кордон, стан шкірних покривів.
При гематомі передньої черевної стінки або травматичної вентральної грижі над місцем випинання визначається синюшне забарвлення шкіри та захисна напруга м'язів передньої черевної стінки. При перкусії при грижі над випинання відзначається тимпаніт (коли під шкіру виходять петлі кишечника), а при випаданні сальника - тупість. Травматичні грижі передньої черевної стінки без ознак кишкової непрохідності не вимагають екстреногохірургічного втручання. Операцію проводять у плановому порядку.
Лікування хворих з незначним забиттям передньої черевної стінки просте: хворого укладають у ліжко, а на живіт кладуть міхур із льодом. При тяжких ушкодженнях вводять промедол, пантонон, серцеві засоби та організують динамічний нагляд за хворим.
Іноді перед лікарем гостро стоїть питання про правомірність та доцільність лапаротомії при великій закритій травмі передньої черевної стінки, коли є симптоми, що симулюють пошкодження органів черевної порожнини. Клінічна картина травми черевної порожнини обумовлена ушкодженням нервових сплетень, що іннервують передню черевну стінку, розривами м'язів, гематомами та товще передньої стінки живота та передочеревинними крововиливами. Провідними симптомами при значній травмі передньої черевної стінки нерідко є виражений біль у животі та слабка участь в акті дихання передньої черевної стінки. Наводимо короткий витяг з історії хвороби.
Хвора В., 11 років, надійшла до клініки 10/XI 1967 р. зі скаргами на біль у животі, нудоту, утруднене дихання.
З анамнезу з'ясовано, що дівчинка, граючи, впала на відро з водою, вдарившись животом. Свідомості не втрачала. Після падіння відчула різкий біль у животі та утруднене дихання.
При вступі до клініки загальний стан порушено. Лежить правому боці з наведеними до живота стегнами. У легких патологічних змін виявлено. Пульс 118 ударів за 1 хвилину, ритмічний, гарного наповнення та напруги. АТ 90/60 мм рт. ст. На шкірі живота справа визначається садна неправильної форми розміром 4X3X1,5 см з синцем. Живіт в акті дихання не бере участі.
При пальпації ліворуч він м'який, праворуч напружений. Визначається різка болючість. СимптомиЩеткіна та «Ваньки-встаньки» негативні. Вільної рідини та газу в черевній порожнині немає. Сечовипускання вільне, безболісне.
Діагноз: забій живота. Призначено спокій, холод на живіт. Через 12 годин біль у животі зник, дихання стало рівним і глибоким.
У ряді випадків картина ушкодження органів черевної порожнини буває настільки вираженою, що хірург не може утриматися від діагностичної лапаротомії.
Хвора Д., 7 років, надійшла до клініки 14/IV 1969 р. зі скаргами на різкий біль у животі, головний біль.
Біль у животі з'явився після падіння зі сходів на землю. Як падала, не знає. Батьки доправили дівчинку до лікарні.
Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості. Шкірні покриви бліді, язик вологий. Пульс 138 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напрузі. АТ 85/33 мм рт. ст. З боку органів грудної клітки патологічних змін не виявлено. Живіт запалий, в акті дихання не бере участі. При пальпації протягом усього напружений і різко болючий. Позитивний симптом Пастернацького зліва. Вільний газ та рідина в черевній порожнині не визначаються. При ректальному дослідженні нечітке нависання передньої стінки прямої кишки. Сечовипускання вільне, безболісне.
Діагноз: забій живота, розрив селезінки?
внутрішньовенно перелито 70 мл поліглюкіну, холод на живіт. Вирішено провести спостереження. Через 2 години стан хворої не покращився, залишився біль у животі та напруга м'язів передньої черевної стінки. 14/1V 1969 - лапаротомія. При ревізії в корені брижі тонкого кишечника виявлено гематому розміром 6X5 см, пошкодження інших органів не виявлено. Одужання.
На думку Н. Л. Куща та Г. А. Сонова (1972), при неможливості виключити пошкодження органів черевноїпорожнини діагностичної лапаротомії має передувати лапароскопія.
При незначній травмі передньої черевної стінки з наявністю саден на шкірі, підшкірним гематом на перший план виступають місцеві симптоми: припухлість, крововиливи та болючість. Біль посилюється при зміні положення тіла, напрузі передньої черевної стінки, кашлі. Діти на відміну дорослих розриви прямих м'язів живота спостерігаються рідко. Гематоми передньої черевної стінки, що виникають від травми, не слід розкривати. Розкриттю підлягає лише обширна гематома, що нагноилася.
Іноді забій передньої черевної стінки може бути для постраждалого фатальним, внаслідок больового шоку. Діти при таких станах лежать спокійно та байдуже. Кінцівки на дотик холодні, покриті краплями холодного поту. Пульс слабкого наповнення і ледь уловимо. Цей шок необхідно диференціювати з шоком, спричиненим ушкодженням внутрішніх органів. Подібна клінічна картина може симулювати профузну кровотечу внаслідок розриву печінки або селезінки. При вилилася в черевну порожнину крові визначається здуття живота і притуплення при перкусії у фланках. І те, й інше обставина вимагають негайного оперативного лікування, тоді як за больовому шоці останнє протипоказано.
Особливої уваги вимагають до себе хворі з шоком, що затягнувся або повторюється (при пошкодженні внутрішніх органів без чітких місцевих і загальних симптомів). Ці хворі потребують погодинного лікарського спостереження, щоб не пропустити пошкодження паренхіматозних та порожнистих органів черевної порожнини. Коли не можна виключити пошкодження органів черевної порожнини, показано лапароскопію, а за неможливості її виконання діагностичну лапаротомію.