Ультрафільтрація
Ультрафільтрація- метод корекції водного гомеостазу при надлишку води в організмі шляхом видалення з крові безбілкової рідини через природні або штучні мембрани, що відіграють роль ультрафільтра. Найчастіше як ультрафільтр використовують очеревину, штучні діалізну і гемофільтраційну мембрани. Джерелом утворення ультрафільтрату служить переважно позаклітинна рідина, що надходить у кров'яне русло під дією онкотичного тиску плазмових протеїнів. На відміну від діуретиків,ультрафільтрація дозволяє проводити дозовану дегідратацію при незначному впливі на електролітний склад та кислотно-лужний стан крові. При одномоментному видаленні великої кількості рідини (кілька літрів) розвивається тенденція до гіперкаліємії, метаболічного ацидозу, підвищення гематокриту та в'язкості крові, прискореного приросту азотемії.
Ультрафільтрація рідини в крові досягається шляхом створення з обох боків фільтраційної мембрани різниці тисків: осмотичного або гідростатичного. Відповідно розрізняють осмотичну та гідростатичну ультрафільтрацію.
Гідростатична ультрафільтрація проводиться зазвичай за допомогою діалізатора, на мембрані якого створюється позитивна різниця між тиском крові та гідростатичним тиском діалізуючого розчину. Від величини цієї різниці, яка називається трансмембранним тиском, а також від коефіцієнта проникності мембрани для ультрафільтрату залежить швидкість ультрафільтрації. Коефіцієнт проникності виражається кількістю ультрафільтрату (мл), що проходить через мембрану за 1чна коженмм рт. ст. трансмембранного тиску За величиною цього коефіцієнта всі діалізатори, що випускаються, бувають малою (2—3мл/мм рт. ст. в 1ч),середньої (4-6мл/мм рт. ст. в 1год) і великої (8-12мл/мм рт. ст. в 1ч) проникності. Пристрій апаратів дозволяє встановлювати необхідний режим ультрафільтрації по трансмембранному тиску, що обирається. Віднімаючи з останнього тиск крові, що вимірюється прямим методом у венозній бульбашковій камері, визначають величину тиску розчину із зовнішнього боку мембрани, необхідну для отримання необхідної швидкості ультрафільтрації. Тиск розчину в апараті регулюється вручну або автоматично за заданим трансмембранним тиском. Існують апарати, в яких керування та контроль за ультрафільтрацією здійснюються на принципі волюмометрії або електромагнітної флоуметрії. Граничне значення трансмембранного тиску повинно досягати величини руйнівного тиску (приблизно 600мм рт. ст.).
Ультрафільтрація зі швидкістю від 5 до 35мл/хвусуває досить значну затримку рідини протягом кількох годин. При деяких варіантах методу, наприклад, за допомогою постійної спонтанної (за рахунок кров'яного тиску) артеріовенозної ультрафільтрації протягом 1 діб. можна при необхідності видалити з організму 15-20 л рідини, повністю ліквідуючи набряки.
У хворих із серцевою недостатністю ультрафільтрація ефективно знижує центральний об'єм та центральний венозний тиск крові, відновлюючи працездатність серця та усуваючи розлади вентиляції та газообміну. У хворих з уремією поєднання гемодіалізу з великою ультрафільтрацією, яку зазвичай поєднують із замісною інфузією рідини, підвищує якість очищення крові (насамперед від речовин середньої молекулярної маси) та прискорює зворотний розвиток багатьох небезпечних симптомів уремії.
Показанням до невідкладного застосуванняультрафільтрації є набряк легень будь-якої етіології, а також набряк мозку, що розвивається у зв'язку з гострим водним навантаженням. Поряд з іншими методами, ультрафільтрація застосовується в комплексному лікуванні хворих з анасаркою, з набряками у зв'язку із застійною серцевою недостатністю (особливо за наявності резистентності до діуретиків та глікозидів) або нефротичним синдромом без ниркової недостатності, при затримці рідини в організмі після операції зі штучним кровообігом та гемодилюцією. Крім того, ультрафільтрація є складовою програмного лікування гемодіалізом хворих з нирковою недостатністю, у яких рідина затримується у зв'язку з олігурією. Послідовне застосування ультрафільтрації та гемодіалізу у таких хворих доцільне лише у випадках, коли спільне їх проведення створює загрозу розвитку колапсу.
Протипоказаннями до застосування методу є гіповолемія, гіпотензія, гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, інтоксикація серцевими глікозидами, надниркова недостатність.
Ультрафільтрацію проводять лише за умов стаціонару. Процедуру виконують у положенні хворого на функціональному ліжку. Перед початком процедури хворому вводять гепарин в дозі 15-30 ОД на 1 кг маси тіла для попередження згортання крові в момент заповнення нею діалізатора; в процесі ультрафільтрації здійснюють постійну інфузію гепарину зі швидкістю 10-15 ОД на 1 кг маси тіла на годину. Протягом усієї процедури контролюють режим ультрафільтрації; при необхідності за допомогою спеціальних пристроїв регулюють її швидкість та підтримують баланс рідини у хворого. Ефективність процедури оцінюють за кількістю віддаленої рідини, зменшення маси тіла пацієнта, зворотний розвиток симптомів.гіпергідратації. Особливу увагу звертають на динаміку наповнення яремних вен, частоту пульсу та дихання, периферичних набряків, асциту, гідротораксу, гідроперикарду, розмірів печінки, вологих хрипів у легенях, зміну кольору крові в екстракорпоральній системі. Для об'єктивної характеристики ефективності лікування у ряді випадків проводять повторну рентгенографію органів грудної клітки, відзначають динаміку центрального венозного тиску, обсягів циркулюючої плазми та позаклітинної рідини. Після ультрафільтрації майже завжди спостерігається олігурія.
Ускладненнями в процесі проведення ультрафільтрації можуть бути гіповолемія, судоми в м'язах ніг і рук, спастичні болі в животі та грудях, осиплість голосу, блювання. У разі вираженої гіповолемії може розвинутись колапс із втратою свідомості, генералізованими судомами та зупинкою дихання. Слід мати на увазі, що важкий колапс рідко буває результатом помилки при проведенні ультрафільтрації, швидше він може бути проявом внутрішньої кровотечі, що раптово розпочалися, тампонади серця, інфаркту міокарда, бактеріального шоку, надниркової недостатності. Загроза колапсу зростає при проведенні ультрафільтрації у хворих, які отримують b-адреноблокатори та гіпотензивні засоби. Лікування ускладнень проводять негайно. М'язові судоми, що виникли до досягнення необхідного результату У., купірують, не перериваючи процедури, вливаннями 60-80мл40% розчину глюкози, 20мл10% розчину кальцію глюконату, 20-40мл10% розчину натрію хлориду. Перша допомога при гіпотензії полягає в тому, щоб своєчасно опустити головний кінець ліжка нижче горизонтального рівня, зменшити швидкість або припинити ультрафільтрацію, уповільнити артеріовенозну перфузію крові. Потім, виходячи зситуації, що проводять інфузію 500мл5% розчину глюкози, приготованого на полііонній основі (її простіше виконати через артеріальну лінію системи діалізу за допомогою насоса); при необхідності вводять 200 мл 20% розчину альбуміну, 30-60 мг преднізолону, повертають кров з апарату.