Ультразвукова томографія у доопераційній діагностиці поширеності раку шлунка - Махотіна М
УЗД сканер PT60A
Портативний апарат дляневідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини. Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
В даний час, незважаючи на сучасні можливості діагностики, рак шлунка зберігає лідируючі позиції у структурі злоякісних новоутворень у всьому світі. Перед раку шлунка припадає половина пухлин шлунково- кишечника. Частота раку шлунка в осіб 20-30 років становить 3%, вік більшості хворих перевищує 50 років, при цьому захворюваність подвоюється з кожним наступним десятиліттям. Рак шлунка є другою за частотою формою злоякісних новоутворень. Щорічно у світі реєструються 876,3 тис. нових випадків (8,7% серед усіх злоякісних новоутворень, без урахування немеланомних новоутворень шкіри) та 646,6 тис. випадків смерті від цього захворювання (10,4% у структурі померлих від раку). Не викликає сумніву, що незадовільні результати лікування раку шлунка значною мірою пов'язані з його пізньою діагностикою. Удосконалення методів діагностики, зокрема їх поєднання, як і раніше, є актуальною проблемою, яка потребує вирішення.
Мета дослідження – показати можливості трансабдомінальної ультразвукової томографії в оцінці поширеності пухлинного процесу при раку шлунка. До дослідження було включено 68 пацієнтів із новоутвореннями шлунка, які перебували на лікуванні в українському онкологічному науковому центрі ім. Н.М. Блохіна РАМН з 2004 по 2006 р. Вік пацієнтів варіював від 30 до 83 років. У всіх хворих у процесі обстеження діагноз було підтверджено морфологічно.У 60 осіб був виявлений рак шлунка (у 42 - аденокарцинома, у 18 - персневидноклітинний рак), у 5 - лімфома шлунка, у 2 - гастроінтестинальна стромальна пухлина шлунка (GIST) і у 1 - рак жовчного міхура з поширенням на поперечноободочну відділ шлунка.
Ультразвукове дослідження (УЗД) проводилося на перших етапах обстеження та мало такі завдання: визначити уражений відділ шлунка, оцінити глибину інвазії стінки та довжину ураження, виявити наявність метастазів. У всіх пацієнтів проводився огляд надключичних областей, органів черевної порожнини та заочеревинного простору, у жінок – органів малого тазу. Дослідження виконувалося натще.
Для огляду абдомінального сегмента стравоходу застосовувалося поліпозиційне сканування з епігастральної області, правого підребер'я та міжреберних проміжків. При поздовжньому, поперечному та косому положеннях датчика під мечоподібним відростком грудини, використовуючи ліву частку печінки як акустичне вікно, на глибокому вдиху добре візуалізувалися абдомінальний сегмент стравоходу та область кардіоезофагіального переходу. При цьому оцінювали товщину стінки, наявність анатомічної диференціації шарів стінки, довжину ураження, наявність збільшених паракардіальних лімфатичних вузлів.
Трансабдомінальний УЗД проводився стандартно. Для отримання зображення шлунка здійснювали множинні поперечні, косі та поздовжні перерізи в епігастральній та навколопупковій областях, у лівому підребер'ї у положенні на спині, на лівому боці, на правому боці, сидячи. УЗД проводилося з використанням технології панорамного сканування, високочастотних датчиків та контрастування шлунка рідиною. Поліпозиційне УЗД шлунка виконувалося при трасдомінальному скануванні датчиком на різних частотах.(2-7 МГц) у два етапи: натще і при контрастуванні шлунка рідиною.
У нормі незаповнений шлунок на поперечному перерізі визначається як овальна структура з гіпоехогенним обідком (відповідає стінці шлунка) та ехогенним просвітом (складки слизової оболонки). При використанні сучасної високороздільні ультразвукової апаратури у 56% пацієнтів вдавалося візуалізувати п'ятишарову структуру стінки не заповненого рідиною шлунка. Особлива увага приділялася товщині та рівномірності стінок шлунка. Товщина його стінок у нормі не перевищувала 5 мм.
При виявленні патологічних змін у стінці шлунка дослідження доповнювалося скануванням на високих частотах (7-9 МГц), яке дозволяло детальніше вивчити стінку органу, проте його застосування (навіть при використанні режиму тканинної гармоніки) обмежене у пацієнтів із надмірною масою тіла. Прицільне сканування високочастотним датчиком дало можливість з більшою ймовірністю діагностувати метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Методика панорамного сканування дозволила визначити довжину пухлинного ураження стінки шлунка.
При цьому оцінювалися: 1) наявність рідкого вмісту в порожнині шлунка натще і симптому "ураження порожнистого органу"; 2) контури шлунка; 3) товщина та анатомічна диференціація шарів стінки; 4) співвідношення стінки шлунка з прилеглими тканинами та органами; 5) стан регіонарних лімфатичних колекторів.
Наявність рідкого вмісту в порожнині шлунка натщесерце вказувало на явища стенозу просвіту вихідного відділу шлунка. При ураженні стінки шлунка на всю глибину та виході пухлинного процесу на серозну оболонку відзначалися бугристість контуру органу та нерівномірність її потовщення. Характер потовщення стінкинепостійний (за нашими спостереженнями, воно становить близько 18 мм при інфільтративній формі зростання), стінка може бути потовщена нерівномірно. Анатомічна диференціація шарів стінки порушена, стінка є гіпоехогенною структурою. При поширеному раку шлунка пухлинна інфільтрація може поширюватися на прилеглі тканини, а також на підшлункову залозу та дванадцятипалу кишку.
Для раку шлунка є регіонарними лімфатичні вузли, розташовані перигастрально і в області печінково-дванадцятипалої зв'язки, а також лімфатичні вузли вздовж судин – лівої шлункової, загальної печінкової, селезінкової та черевної артерій. Залучення до процесу ретропанкреатичних, мезентеріальних та парааортальних лімфатичних вузлів розцінюється як наявність віддалених метастазів. Метастатична ураження сальника може виявлятися у вигляді дифузної інфільтрації або осередкового процесу.
Карциноматоз очеревини може мати кілька типів ультразвукових зображень: найчастіше вогнища карциноматозу візуалізуються на тлі асциту у вигляді гіперехогенних утворень з рівними або нерівними контурами, що розташовані на парієтальній та/або вісцеральній очеревині. При іншому типі ураження спостерігається уривчастість контуру парієтальної очеревини або її локальне потовщення.
Контролем в оцінці поширеності пухлинного процесу стали результати ендоскопічних способів діагностики, включаючи ендоскопічне УЗД, дані хірургічного втручання та патоморфологічних досліджень.
При інфільтративній формі росту пухлини наявність рідкого вмісту визначалося у 29 випадках (при звуженні вихідного відділу шлунка менше 2,2 см), зовнішній контур шлунка на рівні ураження був нерівним, горбистим у 26 пацієнтів, причому у 24 випадках відмічено вихідпухлинного процесу межі стінки. Потовщення стінки та порушення диференціації шарів на ділянці ураження мали місце у всіх спостереженнях. У 5 пацієнтів виявлено поширення пухлини на черевний сегмент стравоходу. Метастатична поразка парагастральних лімфатичних вузлів виявлено у 19 випадках. При екзофітній формі росту рідкий вміст визначався у 6 спостереженнях. У 27 пацієнтів у просвіті шлунка або поза ним визначалося пухлинне утворення, що виходило за межі стінки.
Аналіз показав, що найбільш доступними для трансабдомінального УЗД є тіло шлунка, антральний відділ і мала кривизна, найважчими – дно та велика кривизна шлунка.
Цікавою та маловивченою є проблема диференціальної діагностики раку та лімфом шлунка. Ультразвукова диференціальна діагностика раку та лімфоми шлунка при використанні трансабдомінального сканування дуже складна через відсутність специфічних ультразвукових ознак пухлинної інфільтрації стінки шлунка різного генезу. Основною відмінністю можна вважати те, що при лімфомі стінка має неоднакову товщину та нерівномірно знижену ехогенність стінки. У всіх пацієнтів цієї групи діагноз був підтверджений імуногістохімічно при повторних біопсіях.
Надані ехограми (рис. 1-8) наочно демонструють можливості УЗД у комплексній доопераційній діагностиці раку шлунка.
Мал. 1.Стінки шлунка без контрастування рідиною (панорамне сканування).