Ультразвукове дослідження у діагностиці раку шлунка
НДІ онкології та медичної радіології ім. М.М.Александрова, м. Мінськ.
Проблема раку шлунка зберігає свою актуальність у сучасній онкології. У 2000 році захворюваність на рак шлунка в Республіці Білорусь склала 36,4 на 100 000 населення.
Традиційно основними методами діагностики раку шлунка є рентгенологічний та ендоскопічний, як додатковий використовується метод ультразвукового дослідження шлунка. Безперечно необхідність сонографії для діагностики місцевого поширення раку шлунка, його регіонарних та віддалених метастазів.
Протягом останніх 3-х років при амбулаторному обстеженні у НДІВ та МР ім. Н. Н. Александрова УЗД проведено 3336 хворих з патологією шлунка.
67% з них складають хворі, вперше направлені до НДІО для обстеження та лікування, решті 33% проводиться контрольне обстеження в ході або після проведення спеціального лікування. Первинні хворі проходять клінічне, лабораторне, ультразвукове та ендоскопічне (з біопсією) обстеження протягом одного дня, тому основною методикою сонографії є УЗД органів черевної порожнини натще.
У здорової людини натще шлунок візуалізується при поперечному його скануванні у вигляді овальної структури з вузькою гіпоехогенною периферією та ширшим гіперехогенним центром, що є відповідно стінкою шлунка та його просвітом зі складками слизової оболонки. При використанні сучасної апаратури із застосуванням датчиків 3,5-10 МГц можлива візуалізація 3 і навіть 5 шарів стінки шлунка. Остання може бути рівномірною товщиною до 5 мм. Діаметр воротаря 20-25 мм. Розташовується воротар у нормастеників ліворуч від правої парастернальної лінії на 2-6 см вище пупка, анижня межа шлунка, що відповідає великій кривизні, проходить не нижче 2 см від пупка.
У здорових людей натщесерце вмісту в шлунку не визначається. Наявність у шлунку рідини свідчить про гіперсекрецію шлунка, що є симптомом хронічного гастриту та виразкової хвороби. Якщо виявлення рідини із залишками їжі супроводжується збільшенням розмірів шлунка, треба думати про порушення його евакуаторної функції.
Стеноз функціонального (при пилороспазме) та запального (при виразковій хворобі) характеру усувається або зменшується в ході консервативного лікування. У разі пухлинного органічного стенозу вихідних відділів шлунка поряд з вищеописаними ознаками виявляється інфільтративне ураження стінки цих відділів шлунка.
Стану стінки, її товщині та рівномірності приділяється особлива увага при УЗД. При патології стінки шлунка товщають, змінюється співвідношення товщини стінки до ширини просвіту у бік зменшення останнього. Описана картина дістала назву "симптом ураженого порожнього органу", т.к. подібні зміни спостерігаються при патології всіх порожнистих органів шлунково-кишкового тракту, як то: гастрит, коліт, виразкова хвороба, хвороба Крона, лімфома, саркома, рак, туберкульоз, сифіліс та ін.
На користь неспецифічного захворювання свідчать: незначне (до 10-11 мм) потовщення стінки шлунка, невелике зниження ехогенності її, співвідношення товщини стінки до діаметра просвіту, приблизно 1. Центральна частина зображення шлунка (просвіт) не фрагментована, зовнішній контур стінки рівний.
Хвороба Крона, туберкульоз, сифіліс по УЗ-картині більше схожі з раком шлунка, ніж з гастритом та виразковою хворобою.
Існує низка ультразвукових ознак, за наявності яких можна достовірно поставити діагноз ендофітного раку.шлунка: 1. Наявність симптому ППО (ураженого порожнистого органу) неправильної форми при діаметрі його більше 35-40 мм, коли стінка нерівномірно потовщена до 15-25 мм, а просвіт звужений. Характер потовщення стінки залежить від часткового чи циркулярного ураження її пухлиною. Центральна частина (просвіт) - неправильної коралоподібної форми, відбиття від неї ехопозитивне, яскравіше, ніж зазвичай, перистальтика порушена; 2. Значне зниження ехогенності стінки до анехогенної; 3. Відсутність правильної шаруватості стінки у місці ураження; 4. Бугристість зовнішнього та внутрішнього контурів стінки.
Лімфоми, саркоми шлунка дають схожу УЗ-картину, хоча і відрізняються зазвичай більш рівним зовнішнім та внутрішнім контурами ураженої стінки, меншою її ехогенністю, меншим звуженням просвіту.
Для діагностики невеликих ендофітних пухлин шлунка важливим є порівняння товщини та шаруватості підозрілих ділянок стінки шлунка з непораженими ділянками.
Безсумнівно заслуговує на увагу методика УЗД заповненого рідиною шлунка, яка в комплексі з рентгенологічним і ендоскопічним дослідженнями дозволяє діагносцювати екзо- та ендофітні пухлини шлунка на більш ранніх стадіях з визначенням залучення в патологічний процес шарів стінки шлунка.
При УЗД органів черевної порожнини необхідно пам'ятати про візуалізацію патології шлунка і диференціювати її із захворюваннями рядом лежачих органів за рухом вмісту, що спостерігається всередині просвіту шлунка.
Однією з найважливіших завдань УЗД при раку шлунка є визначення місцевого поширення пухлинного процесу - вростання в печінку, підшлункову залозу, малий та великий сальник, мезоколон, заочеревинний простір, кишечник, стравохід. При поширенні раку замежі шлунка втрачається візуалізація зовнішнього ехогенного шару стінки шлунка, що відповідає серозному шару. Так як жирова і сполучна тканина великого і малого сальника, брижі кишки, заочеревинного пространатсва по ехогенності не відрізняється від серозного шару стінки шлунка, то визначення вростання пухлини в них виявляється за межами можливості методу.
Нерівність контурів підшлункової залози та печінки, відсутність чіткої візуалізації їх капсули, зниження ехогенності тканин органів поблизу прилеглої пухлини шлунка, аж до поширення гіпоехогенної бугристої стінки шлунка всередину органів, вказують на вростання в них пухлини. Припустити наявність переходу пухлини в тканини малого сальника, заочеревинного простору, підшлункову залозу можна за наявності проектування ендофітного тотального раку шлунка на зону належного розташування цих тканин та органів, як би із "захопленням" їхнього місця. При зміні положення тіла хворого (повороті на лівий бік у положенні сидячи) шлунок, що вростає в печінку, не зміщується, "не відходить" від неї, залишаючись інтимно пов'язаним з нею, а при диханні рухається разом з печінкою. При проростанні пухлини в поперечно-ободову кишку в проекції її і шлунка з'являється картина тісно прилеглих один до одного, що зливаються між собою двох "уражених порожнистих органів".
При поширенні пухлини на стравохід або 12-палу кишку вони також набувають вигляду "уражених порожнистих органів".
Велике значення в УЗ діагностиці раку шлунка має дослідження регіонарних лімфатичних вузлів. Більш ніж у половини хворих на рак шлунка виявляються збільшені (діаметром понад 10 мм) лімфовузли різних груп, що мають округлу форму, чіткі, часто нерівні контури, неоднорідну структуру, без диференціювання на кору та зону воріт.Метастатичні лімфовузли візуалізуються вздовж малої та великої кривизни, по ходу малого сальника, у печінкової артерії, області воріт печінки, по ходу селезінкової артерії та у воротах селезінки, біля черевного стовбура, біля аорти та нижньої порожнистої вени. Необхідно якомога точніше визначити кількість уражених лімфовузлів, так як від цього залежить встановлення поширеності пухлинного процесу відповідно до TNM класифікації (менше 6 - N1, більше 6 - N2). 5-0,6) помірно зниженою ехогенністю лімфовузли з рівним чітким контуром та наявністю зони воріт. Найчастіше це прояви лімфоїдно-фолікулярної гіперплазії, що підтверджується післяопераційним гістологічним дослідженням.
Ретельному УЗД піддаються всі органи черевної порожнини щодо виявлення віддалених метастазів. Ми спостерігали їх у печінці, у портальній вені у вигляді пухлинного тромбу, у підшлунковій залозі, нирках, надниркових залозах, жовчному міхурі, селезінці, заочеревинному просторі, яєчниках. У сумнівних випадках буває корисним дослідження капсули печінки та підкапсульних поверхневих відділів високочастотним датчиком, а також застосування кольорового доплерівського картування та енергетичного доплера. Високочутливим є УЗ-метод для діагностики асциту, як прояв дисемінації по очеревині. Найбільш характерні місця для скупчення невеликої кількості рідини – між печінкою (або селезінкою) та ниркою, між печінкою (або селезінкою) та діафрагмою, а також у задній дугласовій кишені (або за сечовим міхуром). Асцит, що починається, виявляється у вигляді тонких (товщиною 2-10 мм) смужок ліквору, на тлі якого іноді на очеревині малого таза або печінки візуалізуються метастази у вигляді гіперехогеннихнеоднорідних бляшкоподібних утворень (розміром 10х10х5 мм із нерівним чітким контуром).
Всім хворим, які отримали лікування з приводу раку шлунка, залежно від їх стану та виду лікування проводиться контрольне УЗД через 1-12 місяців. Обстеження націлене виявлення рецидиву, метастазів раку шлунка, і навіть на діагностику супутніх захворювань.
Слід зазначити, що у разі наявності пухлинної інфільтрації тканин області ложа віддаленого шлунка (з поширенням на прилеглі органи) видиме об'ємне утворення не формується і при УЗД не візуалізується (хоча є клінічні ознаки пухлинного росту в цій зоні та непрямі ознаки цього при УЗД).
Сподіваємося, що коротко викладений наш досвід діагностичних проблем раку шлунка виявиться корисним лікарям УЗД загальної та онкологічної мережі.
1. Горшков А. Н. із співавт. Можливості УЗ-методу дослідження діагностики ендофітного раку шлунка. Вісник Рентгенології та Радіології, 2000 р., N 2, стор.18-22.
Прикраси вже протягом багатьох років радують око людини. Для того, щоб їх приємно було брати, для правильного змісту були придумані спеціальні скриньки для прикрас. В даний час, на нашому ринку досить велика кількість таких винаходів, що відрізняються дизайном, матеріалом та якістю збирання самої котушки. Відповідно виходячи з перерахованого вище і залежатиме ціна такої скриньки.