Ушкодження живота – керівництво фельдшера

Щоденник скоропомічника

Ушкодження живота

Складність діагностики ушкоджень живота обумовлена значним збільшенням числа поєднаних та множинних ушкоджень, надходженням постраждалих у стані алкогольного сп'яніння, шоку та з іншими причинами, що призводить до стертої клінічної картини. Ця патологія супроводжується великою кількістю ускладнень (від 16 до 52%) та високою летальністю (від 10 до 60%).

Етіологія В даний час прийнято розрізняти поранення та закриті ушкодження живота. Поранення живота можуть бути вогнепальними та невогнепальними.

Вогнепальні поранення наносяться з вогнепальної зброї або виникають під час вибухів (мінно-вибухові поранення). Невогнепальні поранення можуть виникати при застосуванні пневматичної та холодної зброї, а також внаслідок впливу на організм людини інших випадкових предметів при нещасних випадках у побуті та на виробництві (скло, арматура тощо).

Закриті пошкодження виникають при додатку до тіла значної кінетичної енергії внаслідок дорожньо-транспортних пригод, падіння з висоти та побиття.

КЛАСИФІКАЦІЯ І ТЕРМІНОЛОГІЯ

- По відношенню до шкірних покривів: закриті, відкриті.

- За обсягом ушкодження: ізольовані, поєднані.

- за кількістю ран: поодинокі, множинні.

- за характером ранового каналу: дотичні, наскрізні, сліпі.

- По відношенню до очеревини:

-з пошкодженням тканин черевної стінки;

- позачеревним пошкодженням кишечника, нирок, сечоводів, сечового міхура, підшлункової залози;

-без пошкодження внутрішніх органів;

-з пошкодженням органів черевної порожнини:

-паренхіматозних (печінки, селезінки);

-порожнистих (шлунка, кишечника, сечового міхура);

-з поєднаним пошкодженням порожнистих та паренхіматозних органів;

-з пошкодженням органів заочеревинного простору:

-паренхіматозних (підшлункова залоза, нирки);

-порожнистих органів (дванадцятипала кишка, ободова кишка, сечовод, сечовий міхур);

- З пошкодженням органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

- За видом зброї, що ранить: вогнепальні, невогнепальні.

Ізольованою називають травму живота, за якої є одне пошкодження. Травми живота, при яких ушкоджується кілька органів черевної порожнини (одним або декількома снарядами, що ранять), називають множинними. Травми живота, у яких пошкодження локалізуються у кількох областях тіла (голова, шия, груди, таз, хребет, кінцівки), називають поєднаними. Серед поєднаних поранень грудей і живота (вогнепальних і невогнозрельних) виділяють торакоаб-домінальні поранення, обов'язковий компонент яких - пошкодження діафрагми. Комбіновані травми виникають при впливі на організм людини кількох факторів, що ушкоджують (механічний, термічний і т.д.).

Серед вогнепальних поранень найбільшою тяжкістю відрізняються кульові поранення, оскільки кулі мають значно більшу кінетичну енергію, ніж уламки. При мінно-вибухових пораненнях ушкодження живота бувають двох видів, відповідаючи двом вражаючим факторам мінно-вибухового поранення: а) осколкові поранення та б) закриті ушкодження органів черевної порожнини в результаті дії ударної хвилі. Найчастіше при проникаючих пораненнях живота пошкоджуються органи черевної порожнини (внутрішні органи) і рідко — лише парієтальна очеревина, брижа, великий сальник.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА ПОРАНІВ ЖИВОТА

Клінічна картина поранень живота залежить від характеру ушкодження (проникне чи непроникне поранення).

непроникному характері поранення не виключається можливість прямого пошкодження заочеревинно розташованих органів.

Постановка діагнозу «непроникне поранення живота» дуже відповідальна, оскільки від його достовірності залежить доля пацієнта. Найменші підозри наявність проникаючого характеру поранення вимагають використання додаткових методів діагностики.

Клінічна картина визначається переважанням одного з двох синдромів – гострої масивної крововтрати та перитоніту.

Диференціальна діагностика проникаючого та непроникаючого поранення живота дуже складна. Раневий канал частіше має неправильну форму як рахунок первинної девіації (непрямолинейного руху снаряда, що ранить), так і рахунок вторинної девіації (різного ступеня скорочення пошкоджених тканин). Тому з точки зору тактичного рішення на догоспітальному етапі всі поранення передньої черевної стінки, ділянці нирок і в області реберних дуг слід розцінювати як проникають в черевну порожнину. Остаточно встановити характер поранення можна лише

у хірургічному стаціонарі.

Проникаючий характер поранення немає сумнівів, коли є абсолютні ознаки проникаючого поранення — випадання з рани (евентрація) органів живота, закінчення шлункового чи кишкового вмісту, сечі чи жовчі.

Решта симптомів проникаючого характеру поранення живота є відносними. Для поранень кишечника або шлунка характерні симптоми перитоніту, що швидко розвивається, а для поранень печінки, селезінки, судин живота внаслідок внутрішньочеревної кровотечі — клінічна картина гострої крововтрати.

До ранніх відносних симптоміввідносяться напруга передньої черевної стінки, зникнення або різке обмеження дихальних екскурсій живота, симптоми подразнення очеревини, блідість шкіри та слизових оболонок, тахікардія, артеріальна гіпотонія. Пізні симптоми (здуття живота, суха мова, блювання, ниткоподібний пульс, різке зниження артеріального тиску) свідчать про вже розвинений перитоніт і гостру масивну крововтрату.

Діагноз проникаючого поранення живота легше поставити при наскрізних пораненнях, коли зіставлення вхідного та вихідного отворів створює уявлення про перебіг ранового каналу. Труднощі викликає діагностика проникаючого характеру при множинних пораненнях, коли важко або неможливо визначити вхідний і вихідний отвір, при розташуванні ран в ділянці нирок. Слід враховувати, що нерідко зустрічаються проникаючі поранення живота з розташуванням вхідної рани не на черевній стінці, а в нижніх відділах грудей, сідничній ділянці верхньої третини стегна. Особливу увагу необхідно звертати на поранення грудей, розташовані нижче від VI ребра: ці поранення найчастіше виявляються торако-абдомінальними.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ

Закритими ушкодженнями живота називають ушкодження органів черевної порожнини без порушення цілісності шкірних покривів.

Такі ушкодження виникають при ДТП, ударах у живіт, здавленні, дії вибухової хвилі тощо.

Найчастіше при закритих ушкодженнях живота зовнішніх ознак травми можна виявити. При огляді необхідно звертати увагу на синці та осадження у проекції внутрішніх органів, а також на наявність переломів нижніх ребер та кісток тазу. Постраждалі пред'являють скарги на біль у животі різної локалізації. Однак ці скарги не визначають характер ушкоджень усередині живота,які можуть бути різного ступеня тяжкості - від ударів до розморожування та відривів внутрішніх органів. В останніх випадках на перший план виступають ознаки

шоку та важких внутрішніх геморагії. У легших випадках крововтрати найчастіше домінує у клінічній картині ушкоджень внутрішніх органів живота, проте темп розвитку буде повільніше. Клінічна картина складається, як і при пораненнях живота, із двох основних синдромів — внутрішньочеревної кровотечі та перитоніту.