Ускладнення після ендопротезування кульшового суглоба Вивихи стегна
Вивих стегна є найчастішимускладненням після ендопротезування тазостегнового суглоба, його частота досягає 5%. У той самий час слід зазначити, що більшість хворих вивих відбувається одноразово, і після закритого вправления вдається отримати сприятливий результат. Вивих стегна є добре прогнозованим ускладненням, тому важливо знати сприятливі чинники та мінімізувати ризик його розвитку.
Серед можливих факторів, що призводять до вивиху стегна, слід виділити: хірургічний доступ, орієнтацію компонентів ендопротезу та «імпінджмент»-синдром; відновлення балансу м'яких тканин та конструктивні особливості протеза.
Хірургічний доступ
Кожен із найпоширеніших хірургічних доступів має свої переваги та недоліки. Задній доступ, незважаючи на свої позитивні моменти (щадніше ставлення до м'язів), таїть у собі небезпеку вивиху стегна. У положенні хворого на здоровому боці відбувається випрямлення фізіологічного лордоза, таз займає положення згинання, що досягає 35°. Після операції таз розгинається, і вертлужна западина може прийняти положення ретроверсії, яка разом із відсіканням зовнішніх ротаторів створює передумови для заднього вивиху стегна. Тому при задньому доступі рекомендується встановлювати вертлюжний компонент положення антеверсії під кутом 25° з обов'язковим відновленням капсули суглоба.
Орієнтація компонентів ендопротезу та «імпінджмент»-синдром
Загальновизнано, що стегновий компонент займає положення антеверсії під кутом 15 - 20 °, що відповідає анатомічному положенню шийки стегнової кістки. Однак при диспластичномукоксартроз ант.еверсія шийки стегнової кістки часом досягає 40 - 45 °. Складніше ситуація з вертлужним компонентом. Рекомендоване для найбільшої стабільності суглоба положення чашки становить 30 - 50 ° відведення та 15-30 ° згинання. Звичайна орієнтація вертлужної западини - 45 ° відведення та 20 - 25 ° антеверсії. Нормальний тазостегновий суглоб зберігає стабільність, що забезпечується великими розмірами головки та збереженою капсулою. При неправильній орієнтації компонентів ендопротезу стабільність суглоба може бути захищена м'якими тканинами та відновленою капсулою. Однак, як показали дослідження, приблизно в 0,4 - 1% випадків виникають пізні вивихи стегна (через 2 роки після операції і пізніше).
Це свідчить, що не завжди м'які тканини здатні підтримувати стабільність суглоба при порушеній просторовій орієнтації одного з компонентів. Нерідко причиною вивиху може бути використання стандартної конструкції стегнового компонента, орієнтованого на задню стінку шийки стегнової кістки, що створює умови переднього вивиху стегна. Передопераційне планування та інтра-операційна оцінка ситуації дозволяють уникнути ускладнень за рахунок заміни ніжки або її установки з урахуванням анатомічних особливостей проксимального відділу стегнової кістки (найзручнішою у цьому відношенні є конічна ніжка Wagner). Інша причина розвитку вивиху стегна – це наявність контакту шийки ендопротезу з краєм вертлужної западини у крайніх положеннях. Такими зонами є остеофіти заднього і переднього країв вертлужної западини, які необхідно резецировать.
Відновлення балансу м'яких тканин
Концепція «балансу» частіше використовується при артропластику колінного суглоба, проте вона також застосовується і при ендопротезуваннікульшового суглоба. Після встановлення пробних імплантатів протеза хірург повинен вирішити два питання: чи стабільне становище стегна, і чи воно у стані балансу. Якщо протез встановлений правильно, то стегно має бути однаково стабільно як у положенні згинання, відведення та внутрішньої ротації, так і при приведенні тракції по осі, згинанні стегна до 15 ° і зовнішньої ротації. Багато хворих з важкими формами диспластичного коксартрозу мають порочну установку кінцівки у вигляді фіксованої зовнішньої ротації.
Важливим моментом операції є усунення цієї контрактури шляхом розсічення зовнішніх ротаторів, інакше надмірне натяг задніх структур області кульшового суглоба може призвести до розвитку вивиху стегна. Аналогічна ситуація виникає при важких формах тазостегнового суглоба, що приводить контрактури, і вимагає обов'язкового перетину сухожилля м'язів. Нерідко тривала існуюча контрактура в кульшовому суглобі призводить до компенсаторного розвитку вальгусної деформації колінного суглоба. У цьому випадку для збільшення стабільності суглоба необхідно передбачити горизонтальніше положення чашки і, якщо це можливо, планувати використання ніжки з шийно-діафізарним кутом 126°. Частота вивихів стегна значно вища у хворих, які раніше перенесли операції первинної артропластики тазостегнового суглоба, а також мають порушення м'язового балансу у зв'язку з тривалою гіподинамією (хибні суглоби шийки стегна) та неврологічними захворюваннями. За наявності м'язового дисбалансу, поряд із правильною просторовою орієнтацією компонентів ендопротезу, важливим елементом операції є дбайливе ставлення до м'язів, відновлення капсули суглоба.
Дизайн ендопротезу
Дизайн шийки, головкита вертлужного компонента ендопротезу мають велике значення у профілактиці вивихів стегна. Наприклад, важливим етапом операції є відновлення offset. Маючи імплантати з великим шийно-діафізарним кутом, важко відновити нормальний «offset» без істотного збільшення довжини ноги, оскільки це може призвести до порушення балансу м'яких тканин та створити загрозу розвитку «імпінджмент»-синдрому. Поряд із «offset», важливе значення має переднезадній розмір конуса шийки протеза. Якщо використовується великий конус, це обмежує амплітуду рухів суглоба за рахунок контакту краю шийки і вертлужного компонента в порівнянні з конусом малих розмірів. Те саме відбувається при встановленні поліетиленового вкладиша з нахилом 10 °, а тим більше 20 °. Для збільшення амплітуди рухів та зменшення ризику «імпінджмент»-синдрому шийка протеза робиться сплощеною, а край поліетиленового вкладиша закруглюється.
Наступним важливим моментом є вибір розміру головки ендопротезу. Зі збільшенням діаметра головки збільшується не тільки стабільність суглоба, а й знос поліетилену. Тому найбільш збалансованим розміром головки є діаметр 28 мм, який забезпечує амплітуду рухів 126°. Ця думка починає переглядатися з появою нової генерації поліетилену, так званого хрестозв'язаного, який дозволяє використовувати головки діаметром 36 мм. Однак віддалені результати його застосування поки нетривалі.
Всі ці технічні аспекти важливо враховувати при виборі тієї чи іншої моделі протеза.
Лікувальна тактика при рецидивуючій нестабільності стегна
При першомувивиху стегна та відсутності ознак вираженої дезорієнтації компонентів протеза застосовують консервативний метод лікування, що включає репозицію та іммобілізаціюсуглоба за допомогою ортезу, укороченої гіпсової тазостегнової пов'язки у положенні відведення терміном від 4 до 6 тижнів.
При розвитку повторних вивихів показано оперативне лікування. Важливо до операції визначити причину розвитку нестабільності. З цією метою необхідно оцінити орієнтацію компонентів ендопротезу та можливу наявність «імпінджмент»-синдрому. На підставі даних стандартних рентгенограм важливо визначити ступінь стирання поліетилену та ексцентричне зміщення головки ендопротезу усередині чашки. Крім того, рентгенограми повинні бути вивчені щодо остеолізу, що може вказувати на надмірне знос поліетилену. Навіть якщо вертлужний компонент первинно був встановлений правильно (насамперед, з позиції антеверсії), то з часом його орієнтація може змінитися за рахунок осідання протеза на місці остеолізу, а надмірне зношування поліетилену призводить до нестабільності суглоба. Це може супроводжуватися розвитком вивихів суглоба, і в такому разі єдиним рішенням є ревізійна артропластика.
Мета операції при вивихах стегна, що повторюються, - створення стабільного положення ендопротезу. Це можна зробити шляхом збільшення «offset», відновлення натягу м'язів та зміни положення компонентів ендопротезу. Під час операції при правильній орієнтації компонентів ендопротезу буває достатньо збільшити натяг м'язів, що стабілізують суглоб шляхом зведення великого рожна. Однак як самостійна процедура ця маніпуляція рідко приносить успіх. Найчастіше її виконують у комбінації із заміною головки (або для збільшення довжини шийки, або діаметра головки), заміною вкладиша (на вкладиш з антилюксаційним краєм), і в крайньому випадку змінюють положення вертлюжного компонента. Заміну стегнового компонента підвищення стабільності ендопротезу виконуютьнадто рідко, при явній помилці в орієнтації. Нерідко причиною вивиху є комбінація провокуючих відхилень, наприклад: антеверсія чашки 20°, встановлення ніжки з антеверсією 20°, коротка шийка головки за наявності виражених рубців заднього відділу капсули. Усунення одного-двох чинників достатньо створення стабільності суглоба.
Іноді, незважаючи на всі маніпуляції та правильну орієнтацію компонентів ендопротезу, вивихи стегна зберігаються. Як правило, причиною цього служать неврологічні захворювання або недостатність м'язів, що відводять. У цьому випадку можливим виходом зі складного положення є імплантація зв'язаного ендопротезу (головка ендопротезу міцно пов'язана з вертлужним компонентом). Однак треба пам'ятати, що в цьому випадку надмірне навантаження буде припадати на місце контакту вертлужного компонента та кістки.
Рентгенограми хворий К., 49 років, з анкілозом правого тазостегнового суглоба, хибним суглобом верхньої третини стегна після коригуючої остеотомії: а - до операції; б — з огляду на виражену недостатність м'язів, що відводять, виконана установка зв'язаного ендопротезу (чашка Trilogy, ніжка Wagner, головка 32 мм, Zimmer),
Рентгенограми хворий Щ., 81 року, з рецидивуючим вивихом лівого стегна, нестабільністю стегнового компонента ендопротезу: а-вертлужний компонент встановлений вертикально, зміщення ніжки цементної фіксації каудально; б - видалення ендопротезу; у зв'язку з недостатністю сідничних м'язів встановлений зв'язаний ендопротез (кухоль Trilogy, ніжка Alloclassic (Zimmer).
Р.М. Тихілов, В.М. Шаповалов РНДІТО ім. Р.Р. Шкідлива, СПб