Ускладнення при переливанні крові
Переливання крові за ретельного дотримання правил є безпечним методом терапії. Порушення правил переливання, недооблік протипоказань, похибки в техніці трансфузії можуть призвести до посттрансфузійних ускладнень.
Характер і рівень вираженості ускладнень різні. Вони можуть не супроводжуватися серйозними порушеннями функцій органів та систем і не становити небезпеки для життя. До них відносяться пірогенні та легкі алергічні реакції. Розвиваються вони невдовзі після трансфузії і виявляються підвищення температури тіла, загальному нездужання, слабкості. Можуть з'явитися озноб, головний біль, свербіж шкіри, набряк окремих частин тіла (набряк Квінке).
На частку пірогенних реакцій припадає половина всіх ускладнень, вони бувають легкими, середніми і важкими. При легкому ступені температура тіла підвищується не більше 1 °С, виникають біль голови, біль у м'язах. Реакції середньої тяжкості супроводжуються ознобом, підвищенням температури тіла на 1,5-2 ° С, почастішанням пульсу та дихання. При тяжких реакціях спостерігають приголомшливий озноб, температура тіла підвищується більш ніж на 2 ° С (40 ° С і вище), відзначаються виражений головний біль, біль у м'язах, кістках, задишка, ціаноз губ, тахікардія.
Причиною пірогенних реакцій є продукти розпаду білків плазми та лейкоцитів донорської крові, продукти життєдіяльності мікробів.
При появі пірогенних реакцій хворого слід зігріти, вкрити ковдрами та прикласти грілки до ніг, напоїти гарячим чаєм, дати НПЗЗ. При реакціях легкої та середньої тяжкості цього досить. При тяжких реакціях хворому додатково призначають НПЗЗ в ін'єкціях, внутрішньовенно вводять 5-10 мл 10% розчину кальцію хлориду, краплинно вливають розчин декстрози. Для попередження пірогенних реакцій у тяжких анемізованих хворихслід переливати відмиті та розморожені еритроцити.
алергічні реакції-наслідок сенсибілізації організму реципієнта до Ig, частіше вони виникають при повторних трансфузіях. Клінічні прояви алергічної реакції: підвищення температури тіла, озноб, загальне нездужання, кропив'янка, задишка, ядуха, нудота, блювання. Для лікування застосовують антигістамінні та десенсибілізуючі засоби (дифенгідрамін, хлоропірамін, хлорид кальцію, глюкокортикоїди), при явищах судинної недостатності – судинотонізуючі засоби.
При переливанні несумісної в антигенному відношенні крові, в основному за системою АВ0 і Rh-фактору, розвиваєтьсягемотрансфузійний шок.В основі його патогенезу лежить швидко настає внутрішньосудинний гемоліз крові, що переливається. Основні причини несумісності крові – помилки у дії лікаря, порушення правил переливання.
Залежно від рівня зниження САД розрізняють три ступені шоку: І ступінь – до 90 мм рт.ст.; II ступінь – до 80-70 мм рт.ст.; III ступінь – нижче 70 мм рт.ст.
Протягом гемотрансфузійного шоку розрізняють періоди: 1) власне гемотрансфузійний шок; 2) період олігурії та анурії, який характеризується зниженням діурезу та розвитком уремії; тривалість цього періоду 1,5-2 тижні; 3) період відновлення діурезу – характеризується поліурією та зменшенням азотемії; тривалість його - 2-3 тижні; 4) період одужання; протікає протягом 1-3 місяців (залежно від тяжкості ниркової недостатності).
Клінічні симптоми шоку можуть виникнути на початку трансфузії, після переливання 10-30 мл крові, наприкінці трансфузії або найближчим часом після неї. Хворий виявляє занепокоєння, скаржиться на біль та відчуття сором'язливості за грудиною, біль у попереку, м'язах, іноді озноб.Спостерігаються задишка, утруднення дихання. Обличчя гіперемоване, іноді бліде або ціанотичні. Можливі нудота, блювання, мимовільне сечовипускання та дефекація. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижується. При швидкому наростанні симптомів може бути смерть.
При переливанні несумісної крові під час операції під наркозом прояви шоку найчастіше відсутні або слабко виражені. У таких випадках на несумісність крові вказують підвищення або падіння артеріального тиску, підвищена, іноді значно, кровоточивість тканин в операційній рані. При виведенні хворого на наркоз відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, можлива гостра дихальна недостатність.
Клінічні прояви гемотрансфузійного шоку при переливанні крові, несумісної по Rh-фактору, розвиваються через 30-40 хв, інколи ж і через кілька годин після переливання, коли вже перелито велику кількість крові. Протікає таке ускладнення тяжко.
При перших ознаках гемотрансфузійного шоку слід негайно припинити переливання крові та, не чекаючи з'ясування причини несумісності, розпочати інтенсивну терапію.
1. В якості серцево-судинних засобів застосовують строфантин-К, конвалії глікозид, при низькому АТ - норепінефрин, як антигістамінні засоби - дифенгідрамін, хлоропірамін або прометазин, вводять глюкокортикоїди (50-150 мг преднізолону); діяльності та уповільнення реакції антиген-антитіло.
2. Для відновлення гемодинаміки, мікроциркуляції застосовують кровозамінні рідини: декстран [пор. мовляв. маса 30000-40000], сольові розчини.
3. З метою видалення продуктів гемолізу вводять Повідон + Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Магнію хлорид + Натрію гідрокарбонат, гідрокарбонат аболактат натрію.
4. Для підтримки діурезу застосовують фуросемід, манітол.
5. Терміново проводять двосторонню поперекову прокаїнову блокаду для зняття спазму ниркових судин.
6. Хворим дають для дихання зволожений кисень, при дихальній недостатності проводять ШВЛ.
7. При лікуванні гемотрансфузійного шоку показано раннє проведення плазмообміну з видаленням 1500-2000 мл плазми та заміною її свіжозамороженою плазмою.
8. Неефективність лікарської терапії гострої ниркової недостатності, прогресування уремії є показаннями до гемодіалізу, гемосорбції, плазмаферезу.
У разі шоку реанімаційні заходи проводять у тій установі, де це сталося. Лікування ниркової недостатності здійснюють у спеціальних відділеннях для екстраренального очищення крові.
Бактеріально-токсичний шокспостерігається вкрай рідко. Причиною його є інфікування крові під час заготівлі або зберігання. Ускладнення виникає безпосередньо під час трансфузії чи через 30-60 хв після неї. Відразу виникають струсотий озноб, висока температура тіла, збудження, затемнення свідомості, частий ниткоподібний пульс, різке зниження артеріального тиску, мимовільні сечовипускання і дефекація.
Для підтвердження діагнозу велике значення має бактеріологічне дослідження крові після переливання.
Лікування передбачає негайне застосування протишокової, дезінтоксикаційної та антибактеріальної терапії, що включає знеболювальні та судинозвужувальні засоби (фенілефрин, норепінефрін), кровозамінні рідини реологічної та дезінтоксикаційної дії (декстран [пор. мол. маса 30 000 хлорид + Кальцію хлорид + Магнію хлорид + Натрію гідрокарбонат),електролітні розчини, антикоагулянти, антибіотики широкого спектра дії (аміноглікозиди, цефалоспорини).
Найбільш ефективним є раннє доповнення комплексної терапії обмінними переливаннями крові.
Повітряна емболіяможе статися при порушенні техніки переливання - неправильне заповнення системи для трансфузії (в ній залишається повітря), несвоєчасне припинення переливання крові під тиском. У таких випадках повітря може потрапити у вену, потім у праву половину серця і далі в легеневу артерію, закупоривши її стовбур або гілки. Для розвитку повітряної емболії достатньо одномоментного надходження у вену 2-3 см3 повітря. Клінічними ознаками повітряної емболії легеневої артерії є різкий біль у грудях, задишка, сильний кашель, ціаноз верхньої половини тулуба, слабкий пульс, падіння артеріального тиску. Хворі неспокійні, хапають себе руками за груди, відчувають страх. Результат найчастіше несприятливий. При перших ознаках емболії необхідно припинити переливання крові та розпочати реанімаційні заходи: штучне дихання, введення серцево-судинних засобів.
Тромбоемболіяпри переливанні крові відбувається в результаті емболії згустками крові, що утворилися при її зберіганні, або тромбами, що відірвалися з тромбованої вени при вливанні до неї крові. Ускладнення протікає на кшталт повітряної емболії. Невеликі тромби закупорюють дрібні гілки легеневої артерії, розвивається інфаркт легені (біль у грудях; кашель, спочатку сухий, потім із кров'янистим мокротинням; підвищення температури тіла). При рентгенологічному дослідженні визначається картина осередкової пневмонії.
При перших ознаках тромбоемболії негайно припиняють вливання крові, застосовують серцево-судинні засоби, вдихання кисню, вливання фібринолізину [людини],стрептокінази, гепарину натрію.
Масивною гемотрансфузією вважають переливання, при якому за короткий період часу (до 24 год) в кров'яне русло вводиться донорська кров у кількості, що перевищує 40-50% ОЦК (як правило, це 2-3 л крові). При переливанні такої кількості крові (особливо тривалих термінів зберігання), отриманої від різних донорів, можливий розвиток складного симптомокомплексу, званого синдромом масивної гемотрансфузії. Основними факторами, що визначають його розвиток, є вплив охолодженої (рефрижераторної) крові, надходження великих доз цитрату натрію та продуктів розпаду крові (калію, аміаку та ін.), що накопичуються в плазмі при її зберіганні, а також масивне надходження у кров'яне русло рідини, що призводить до перевантаження серцево-судинної системи.
Гостре розширення серцярозвивається при швидкому вступі до крові хворого великих доз консервованої крові при струминному її переливанні або нагнітанні під тиском. Виникають задишка, ціаноз, скарги на біль у правому підребер'ї, частий мінімальний аритмічний пульс, зниження артеріального тиску і підвищення ЦВД. При ознаках перевантаження серця вливання слід припинити, зробити кровопускання (200-300 мл) і ввести серцеві (строфантин-К, конвалії глікозид) та судинозвужувальні засоби, 10% розчин хлориду кальцію (10 мл).
Цитратна інтоксикаціярозвивається при масивній гемотрансфузії. Токсичною дозою цитрату натрію вважається 0,3 г/кг. Цитрат натрію пов'язує іони кальцію у крові реципієнта, розвивається гипокальциемия, що з накопиченням у крові цитрата призводить до важкої інтоксикації, симптомами якої є тремор, судоми, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, аритмія. У важких випадках приєднуються розширення зіниць, набряк легень та мозку. Для попередженняцитратної інтоксикації необхідно під час гемотрансфузії кожні 500 мл консервованої крові вводити 5 мл 10% розчину хлориду кальцію або розчин глюконату кальцію.
При масивній гемотрансфузії, при якій переливають кров, сумісну по груповій та резус-приналежності від багатьох донорів, внаслідок індивідуальної несумісності білків плазми можливий розвиток серйозного ускладнення - синдрому гомологічної крові. Клінічними ознаками цього синдрому є блідість шкіри відтінком, частий слабкий пульс. АТ знижено, ЦВД підвищено, у легень визначаються множинні дрібнопухирчасті вологі хрипи. Набряк легень може наростати, що виявляється у появі великопухирчастих вологих хрипів, дихання, що клекотить. Відзначаються падіння гематокриту та різке зменшення ОЦК, незважаючи на адекватне чи надмірне відшкодування крововтрати; уповільнення часу згортання крові. В основі синдрому лежить порушення мікроциркуляції, стаз еритроцитів, мікротромбози, депонування крові.
Профілактика синдрому гомологічної крові передбачає заповнення крововтрати з урахуванням ОЦК та її компонентів. Дуже важлива комбінація донорської крові та кровозамінних рідин гемодинамічної (протишокової) дії (декстран [пор. мол. маса 50 000-70 000], декстран [пор. мол. маса 30 000-40 000]), що покращують реологічні властивості крові ( ) рахунок розведення формених елементів, зниження в'язкості, поліпшення мікроциркуляції.
За необхідності масивної трансфузії не слід прагнути повного заповнення концентрації гемоглобіну. Для підтримки транспортної функції кисню достатньо 75-80 г/л. Поповнювати недостатній ОЦК слід кровозамінними рідинами. Важливе місце у попередженні синдрому гомологічної кровізаймає аутотрансфузію крові або плазми, тобто. переливання хворому абсолютно сумісного трансфузійного середовища, а також розморожених та відмитих еритроцитів.
Інфекційні ускладнення.До них відноситься перенесення з кров'ю гострих інфекційних захворювань (грипу, кору, тифу, бруцельозу, токсоплазмозу та ін), а також передача захворювань, що поширюються сироватковим шляхом (гепатиту В і С, СНІДу, цитомега інфекції, малярії та ін.).
Профілактика таких ускладнень зводиться до ретельного підбору донорів, санітарно-освітньої роботи серед донорів, точної організації роботи станцій переливання крові, донорських пунктів.