УСКЛАДНЕННЯ ШТУЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГКИХ 689) Назвіть найважчі ускладнення штучної
689) Назвіть найважчі ускладнення штучної вентиляції легких.
? Найбільш серйозними ускладненнями штучної вентиляції легень є:
1) пов'язані з інтубаційними або трахеостомічними трубками (наприклад, від'єднання від респіратора, усунення трубки, що викликає ателектаз, пошкодження стінок гортані або трахеї); 2) інфекція (наприклад, пневмонії, пов'язані із застосуванням апарату ШВ Л); 3) баротравму (наприклад, пневмоторакс, пневмомедіастинум); 4) зниження серцевого викиду та зменшення вмісту кисню у змішаній венозній крові; 5) підвищення внутрішньочерепного тиску, ризик набряку та пошкодження мозку; 6) порушення функції нирок та печінки, спричинені гемодинамічними розладами; 7) пошкодження альвеол, спричинене високим рівнем FiC>2. Токсичність кисню по суті не пов'язана із штучною вентиляцією легень, оскільки вона спостерігається і при самостійному диханні хворих.
690) Яка найчастіша форма бронхіальної обструкції у хворих, яким проводять штучну вентиляцію легень?
? Найчастіша причина обструкції бронхів у пацієнтів, які отримують респіраторну підтримку, - це неправильне становище інтубаційних або трахеостомічних трубок. Так як правий головний бронх відходить від трахеї під меншим кутом, ніж лівий, трубка часто зісковзує в правий бронх, приводячи до ателектазу лівої легені. Попадання погано зафіксованої чи надмірно довгої трубки в один із головних бронхів викликає припинення вентиляції контралатеральної легені, її ателектазування та подальше погіршення дихальної функції. Хоча дихальні шуми в ателектазованій легені, як правило, послаблюються, це дуже ненадійна ознака. Якщо підозрюється інтубаціябронха, інтубаційну трубку потрібно підтягнути на кілька сантиметрів, грудна клітка повинна бути повторно аускультована, а положення трубки слід перевірити рентгенологічно. Просування трубки в бронх можна запобігти, маючи обріз трубки принаймні на 3 - 4 см вище за карину і на стільки ж нижче за голосові складки і виконуючи рентгенограму після інтубації трахеї. Вважається, що інтубація бронха зустрічається приблизно у 10% пацієнтів, що вентилюються.
691) Як часто під час штучної вентиляції легень розвивається пневмонія? Чи пневмонія збільшує ризик смерті хворих?
? Пневмонія зустрічається приблизно у 30% пацієнтів, які отримують респіраторну підтримку, і ризик розвитку збільшується при продовженні штучної вентиляції легень приблизно на 1% на день. Згідно з дослідженнями, проведеними за участю великої групи хворих, пов'язана з апаратом ШВЛ пневмонія призводить до високої летальності: смертність пацієнтів, які отримували штучну вентиляцію легень понад 72 години, у яких розвинулась пневмонія, склала 71%, у той час як у пацієнтів без пневмонії відповідний показник сягав лише 29%.
692) Які інфекції зазвичай спостерігаються у пацієнтів, яким проводять ШВЛ? Які запобіжні заходи слід вживати, щоб зменшити ризик розвитку таких захворювань? Чи є джерелом інфекції конденсат у шлангах дихального контуру?
? Хворі, яким проводять штучну вентиляцію легень, особливо схильні до пневмонії, що асоціюється з високою летальністю. Збільшений ризик частково є наслідком побічних впливів апаратної вентиляції, а також відображає тяжкість основного захворювання. Устаткування для респіраторної терапії у 60-х роках XX ст. було головним джерелом госпітальноїпневмонії, що приписується переважно розпилювачам мікроаерозолів, які інфіковані грамнегативними мікроорганізмами. У сучасних респіраторах використовуються зволожувачі, в яких аерозолі не виробляються, проте в розвиток пневмонії можуть зробити інші аспекти застосування апаратів ШВЛ. Конденсат у шлангах дихального контуру швидко засівається мікроорганізмами, і слід виявити обережність, щоб уникнути їхнього потрапляння в дихальні шляхи пацієнта. Розпилювачі лікарських аерозолів також швидко інфікуються, і їх необхідно очищати після кожного застосування.
693) Які прояви баротравми, викликаної штучною вентиляцією легких?
? Проявами баротравми, викликаної штучною вентиляцією легень, є безсимптомний пневмоторакс, напружений пневмоторакс з судинним колапсом або без нього, пневмомедіастинум, пневморетроперитонеум (повітря в заочеревинному просторі) та підшкірна емфізема (торс, шия). Клінічні дослідження не завжди виявляють існування баротравми, але її можна розпізнати за щоденними рентгенограмами грудної клітки (наприклад, присутність повітря в середостінні, що називається пневмомедіастинумом, виявлення пневмотораксу). Пневмомедіастинум діагностується за тонкою рентгенопрозорою лінією біля лівої межі серця (хоча на звичайному прямому знімку вона часто не виявляється). Рентгенологічні прояви інтерстиціальної легеневої емфіземи включають: 1) невеликі прозорі бульбашки газу однакового розміру, розподілені за непрозорими легкими ("везикулярне розрідження"); 2) рентгенопрозорі скупчення газу навколо щільних судин; 3) прозорі лінії, спрямовані до коріння легень; 4) пневматоцеле (повітряні кісти); 5) субплевральні повітряні кісти чи прозорі лінії.
694) Що таке напруженийпневмоторакс? Яке значення має його швидке розпізнавання?
? Прогресуюче накопичення повітря в плевральній порожнині, що спостерігається при напруженому пневмотораксі, збільшує тиск у цій порожнині, що призводить до колапсу легені та зміщує середостіння у протилежний бік. Наростання напруженого пневмотораксу швидко викликає серцево-легеневу недостатність та супроводжується ризиком раптової смерті, особливо у пацієнтів з основним захворюванням легень (наприклад, ХОЗЛ, ОПДС) та у хворих, яким проводять штучну вентиляцію легень. Отже, швидке розпізнавання та усунення
напруженого пневмотораксу для збереження серцево-легеневої функції має винятково велике значення.
695) Які принципи діагностики, серцево-судинні прояви та лікування напруженого пневмотораксу?
? Напружений пневмоторакс розвивається, коли внаслідок пошкодження легенів повітря проникає в плевральну порожнину, але не виходить з неї. Діагноз ставиться виходячи з швидше клінічної, ніж рентгенологічної картини. Газ, що накопичується, стискає пошкоджену легеню і зміщує середостіння та його вміст у протилежну частину грудної клітини, викликаючи тим самим відхилення трахеї, розтягування шийних вен, односторонню відсутність дихальних шумів і порушення дихання. Раніше вважалося, що напружений пневмоторакс безпосередньо механічно впливає на серцево-судинну систему через те, що позитивний грудний тиск викликає стиснення грудних вен і веде до зменшення серцевого викиду та системного артеріального тиску, проте недавні дослідження показали, що в експерименті напружений пневмоторакс не чинить прямого впливу на серцевий викид чи артеріальний тиск.
696) У чому полягає лікування несприятливихгемодинамічних впливів штучної вентиляції легень з позитивним тиском, що перемежується? Поясніть роль збільшення об'єму циркулюючої крові та регулювання параметрів респіратора у корекції гемодинамічного статусу пацієнта.
? Подолати несприятливі гемодинамічні ефекти штучної вентиляції легень допомагають такі заходи: 1) зменшення дихального об'єму (наприклад, до 7 мл/кг маси тіла); 2) зменшення відношення LE шляхом скорочення тривалості вдиху або використання вищої швидкості інспіраторного потоку;
3) перехід від допоміжно-керованої вентиляції до примусової вентиляції легень, що перемежується, (ППВЛ - IMV), способу, який може збільшувати серцевий викид внаслідок зниження середнього внутрішньогрудного тиску; 4) збільшення об'єму циркулюючої крові, що підвищує венозне повернення до правого передсердя і тому може збільшити серцевий викид. Ці коригувальні заходи
націлені на збільшення "заповнюючого тиску" серцево-судинної системи або зменшення середнього внутрішньогрудного тиску. Щоб подолати гіпотензію і зменшення серцевого викиду, що спостерігаються під час вентиляції з позитивним тиском, що перемежується, найчастіше застосовують комбінований підхід, в якому об'єднують кілька з перерахованих вище заходів.
697) Як запобігти пошкодженню легень великими обсягами і високим тиском, що розтягує (тобто баротравму)? Як часто під час проведення ШВЛ розвиваються ускладнення внаслідок баротравми? Чи легко розпізнати ці ускладнення?
? Оскільки розвиток баротравми легень у процесі ШВЛ більш ймовірний у хворих, які отримують високі значення дихального об'єму та тиску в дихальних шляхах, її запобігання засноване на використанні можливо низького пікового тиску вдихальних шляхах та менших дихальних обсягів. Баротравма у формі пневмотораксу, пневмомедіастинуму або підшкірної емфіземи зустрічається у 10-20% пацієнтів, яким проводять штучну вентиляцію легень. Термін баротравму, ймовірно, вживається неправильно, оскільки первинним механізмом ушкодження легень є скоріше переростання альвеол, ніж високий піковий тиск у дихальних шляхах. Класичне розташування пневмотораксу в апікальних областях рідше зустрічається у хворих, яким проводять ШВЛ (значною мірою через становище їхнього тіла), так що в результаті цю патологію нерідко пропускають.
698) Опишіть докладніше найважливіші форми баротравми під час штучної вентиляції легких.
? Створення високого тиску в дихальних шляхах викликає переростання альвеол аж до їхнього розриву, змушуючи газ проникати в інтерстиціальну тканину легені. По периваскулярних просторах легеневих судин газ проникає нейтральніше в середостіння (створюється пневмомедіастинум). У новонароджених це може призвести до розриву перикарда, але у дорослих щільність перикарда зазвичай запобігає цьому ускладненню. Якщо газ з середостіння не може перейти в міжфасціальні простори шиї та верхньої частини торсу (підшкірна емфізема) або в заочеревинний простір (пневмоперитонеум), тиск підвищується і газ проникає через медіастинальну плевру, приводячи до пневмоторакс. Розвиток напруженого пневмотораксу може мати фатальні наслідки для пацієнтів, яким проводять ШВЛ через ризик глибокої гіпоксемії та циркуляторної недостатності. Сприятливі до баротравми фактори включають основне захворювання легень, особливо ОПДС і ХОЗЛ, та високий піковий інспіраторний тиск у дихальних шляхах. Ризик баротравми у зв'язку з ПДКВ виражений менш явно, хоча убагатьох пацієнтів, яким застосовували ПДКВ, часто використовували високий рівень пікового тиску, що було пов'язано з низькою розтяжністю легень.
699) Які наслідки витоку повітря з легенів під час ШВЛ?
? Під час штучної вентиляції легень витік повітря з легень може призвести до пневмоторакса, пневмомедіастинуму та підшкірної емфіземи. Ці ускладнення, в принципі, викликаються баротравмою, хоча цей вираз неправильний, тому що первинний механізм - скоріше переростання альвеол, ніж високий піковий тиск у дихальних шляхах. Якщо витік повітря зберігається довше 24 години після того, як був поставлений плевральний дренаж, можна з високим ступенем ймовірності припускати наявність бронхоплеврального свища. У числі його наслідків недостатнє розправлення легень, втрата дихального об'єму і зникнення ПДКВ з погіршенням газообміну, небажане перемикання респіратора (оскільки негативний тиск, що додається до плевральної дренажної трубки, може бути передано в дихальні шляхи і на тригер апарату ШВЛ). плевральну порожнину.
700) Як у діагностичному тані проявляються розрив манжети ендотрахеал'ної трубки, часткова екстубація, ателектаз легень та пневмоторакс у хворих, яким проводять штучну вентиляцію легень?
? Ці ускладнення проявляються наступним чином: 1) розрив манжети ендотрахеальної трубки або часткова екстубація ведуть до зменшення виміряного видихуваного об'єму, зниження тиску в дихальних шляхах, неможливості підтримувати встановлений рівень ПДКВ та присутності слини або блювотних мас у дихальних шляхах; 2) ателектаз легень призводить до притуплення перкуторного тону з ослабленням дихальних шумів при вислуховуванні відповідної легені, відхилення трахеї вбік ураженого ателектазом легені, гіпоксемії та збільшення тиску плато через зниження тораколегочной розтяжності; 3) пневмоторакс характеризується коробковим звуком при перкусії, ослабленням дихальних шумів при вислуховуванні, скриплячими звуками над прекордіальною областю, відхиленням трахеї у бік здорової легені, гіпоксемією та збільшенням тиску плато через зниження тораколегочной розтяжності.