Ускладнення відморожень
А. Ранні ускладнення:
1) загальні – сепсис;
2) місцеві – а) нагноєння бульбашок;
б) гострий лімфангоїт та лімфаденіт;
в) абсцеси та флегмони;
г) гострий гнійний артрит.
Б. Пізні ускладнення: 1) остеомієліт;
2) трофічні виразки;
В. Наслідки відморожень: 1) облітеруючі захворювання судин кінцівок;
3) шкірні захворювання.
Сепсис при відмороженнях розвивається, як правило, при ураженні кількох кінцівок, якщо є глибокий некроз, ускладнений особливо вірулентними видами інфекції, і якщо значно знижена загальна реактивність. Сепсис, що виник при відмороженні, має свої особливості: розвивається він найчастіше в перші 2 тижні захворювання, після попередньої гнійно-резорбтивної лихоманки і протікає у вигляді септицемії; висока частота (до 40%) випадків генералізації грамнегативної гнильної інфекції. Цю патологію лікують так само, як і інші види хірургічного сепсису.
Нагноєння бульбашок - ускладнення, що найчастіше зустрічається при відмороженнях другого ступеня; розвивається практично у 100% випадків на 2-3 день після травми, якщо бульбашки не були раніше розкриті. При своєчасному та правильному лікуванні (розтин та висічення оболонки міхура, що нагноився, обробка поверхні ерозії антисептиками, УФО) протягом 5-6 днів настає епітелізація.
Гострий лімфаденіт та лімфангоїт не мають специфічних особливостей у порівнянні з іншими хірургічними захворюваннями; розвиваються вони, як правило, при глибоких відмороженнях, ускладнених нагноєнням. Лікування полягає, насамперед, у ліквідації септичного вогнища та іммобілізації; на стадії інфільтрації лікування консервативне, а при абсцедуванні необхідне розтин гнійника.
Абсцеси та флегмони є найбільшважкими ранніми ускладненнями відморожень, що спостерігаються зазвичай у перші 3-5 діб після травми, хоча ймовірність виникнення зберігається і в пізніші терміни - до повного відторгнення некрозу та усунення інфекції. Зазвичай гнійний процес не виходить за межі кистей та стоп, однак у запущених випадках можливе поширення на проксимальні відділи кінцівок та розвиток сепсису.
Гострий гнійний артрит розвивається у разі, коли лінія демаркації проходить через суглоб. Зазвичай уражаються міжфалангові та плюстне-або п'ястнофалангові суглоби. Клінічна картина залежить від того, чи розкрився суглоб самостійно (у цьому випадку клініка бідна), або гній накопичується в порожнині суглоба, що супроводжується сильними болями, набряком та гнійною інтоксикацією. Лікування полягає у розтині та адекватному дренуванні порожнини суглоба, а після усунення гострого запалення - у виконанні ампутації або екзартикуляції.
Остеомієліт розвивається при відмороженнях 4-го ступеня на тлі виражених гнійно-деструктивних процесів у м'яких тканинах, тому його діагностика будується в основному на рентгенологічних даних. Лікування тільки оперативне, як правило, виробляють ампутації та екзактикуляцію пальців та інших кісток стопи та кисті. Найбільш важкими клінічними випадками є остеомієліти бугра кістки п'яти, оскільки при його резекції порушується опорність стопи.
Трофічні виразки розвиваються після глибоких відморожень при супутніх порушеннях трофіки: облітеруючі захворювання судин, діабетичні ангіопатії та ін. Лікування їх, як правило, тривале, із застосуванням різних консервативних заходів та шкірної пластики, а результати часто бувають незадовільними.
Облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок не тількисприяють виникненню більш важких відморожень, а й розвиваються у зв'язку з холодовою травмою. Найчастіше - це облітеруючий ендартеріїт (до 60-72% перенесли відмороження). В основі патогенезу лежить холодовий нейроваскуліт, що призводить до дегенеративних змін судинної стінки. Клінічні прояви виявляються через 2-3 роки у вигляді кульгавості, мерзлякуватості ніг, атрофії м'язів гомілок, дегенеративних змін у шкірі. Докладніше клініка та лікування цього захворювання описано у підручниках приватної хірургії та посібниках з судинної хірургії.
Неврити периферичних нервів виникають у термін від 1-1,5 до 5-6 місяців після травми. В основі патогенезу на ранній стадії лежить холодовий нейроваскуліт, на пізніших стадіях приєднується механічний фактор - залучення нервів у рубці після операцій та загоєння ран. Клінічно "ранні" неврити проявляються порушеннями чутливості (втрата чутливості або, навпаки, гіперестезії та парестезії), а "пізні" неврити - млявими (периферичними) парезами та паралічами. При повному ураженні нервового стовбура відбувається випадання його функцій. Лікування полягає у застосуванні препаратів та фізіотерапевтичних процедур, що покращують трофіку, кровообіг та проведення нервових імпульсів; при больовому синдромі ефективні новокаїнові блокади.
Поразки шкіри після відморожень проявляються витонченням шкіри, випаданням волосся, ламкістю нігтів. Характерний розвиток патології потових залоз. Дисгідроз: захворювання, що характеризується утворенням у товщі епідермісу прозорих бульбашок внаслідок закупорки вивідних проток потових залоз. Найчастіше спостерігається на кистях і стопах, бульбашки виникають нападами, їх поява супроводжується печінням та свербінням. На місці бульбашок утворюються ерозії, розвиваєтьсяекзема. Лікування проводиться спільно з дерматологами і полягає у призначенні антигістамінних та сечогінних препаратів, а також дієти без солі.
Загальне замерзання
В основі патогенезу загального замерзання лежать:
1.) процеси гальмування в центральній нервовій системі, що розвиваються під дією низьких температур;
2.) порушення мікроциркуляції, що призводять до тканинної гіпоксії;
3.) інтоксикація недоокисленими продуктами метаболізму.
Клінічна картина замерзання не має патогномонічних симптомів і може бути поділена на дві фази, друга з яких поділяється на три стадії.
У першій фазі формуються пристосувальні реакції у вигляді нервово-психічного та рухового збудження, посилення діяльності дихальної та серцево-судинної систем. Проте вже у цій фазі відзначається значне зниження працездатності, зниження почуття холоду. Температура тіла +32-34°C.
Друга фаза характеризується виснаженням та пригніченням адаптаційних механізмів.Перша її стадія - адинамічна чи сопорозна проявляється тим, що нервово-психічне збудження змінюється загальмованістю, свідомість збережена, але затуманена, постраждалі сонливі, скаржаться на загальну слабкість, втому, запаморочення, іноді на головний біль. Мова членороздільна, але тиха та повільна. Температура тіла 30–32°С.Друга стадія - ступорозна : свідомість різко пригнічена, мова невиразна, погляд безглуздий. Виражених порушень гемодинаміки та дихання немає. Температура тіла 29–30°С.Третя стадія - судомна : свідомість відсутня, шкірні покриви бліді, на відкритих ділянках синюшні, холодні на дотик; м'язи напружені, виражений тризм (скорочення жувальних м'язів), постраждалі приймають "ембріональну" позу зпідігнутими під себе кінцівками. Дихання поверхневе, іноді хрипляче, неритмічне. Пульс слабкого наповнення, рідкісний, часто аритмічний. Зіниці звужені та майже не реагують на світло. Відзначається западіння очних яблук (енофтальм), повіки зазвичай повністю не зімкнуті. Систолічний кров'яний тиск знижується до 95-100 мм рт. ст., а діастолічне не змінюється. Температура тіла 26–30°С. Переходом у стан клінічної смерті слід вважати зупинку самостійного дихання, що визначається "біологічним нулем" дихального центру плюс 24°С.
Яскравий і клінічно точний опис замерзання дав французький лікар Ларрей, який брав участь у поході наполеонівської армії на Україну: «Одні, відчуваючи свій близький кінець, різко відштовхують товаришів, які намагаються їх підбадьорити, просять дати спокій і запевняють, що відпочивши кілька хвилин. . В інших, які ще марширують і лише скаржаться на сильну втому, з'являються ознаки, що передують близькій смерті: загальне оніміння, болі в суглобах, особливо ніг, слабке згинання м'язів, червоне набрякле обличчя, сині губи, очі, почервоніла, набряки рук. , слабкий уповільнений пульс, повільне дихання Всі ці явища незабаром загострюються, очі приймають вираз, як у схиблених, крок стає невпевненим, маршируючий гойдається і, нарешті, падає, щоб уже більше не піднятися. Шкіра на руках тріскається, та якщо з тріщин нерідко витікає 60-100 р крові. Хоча хворий залишається у свідомості, однак, він справляє враження зовсім п'яного, безсило падає, як тільки люди поставлять його на ноги.
Особливостями процесу вмирання за загальної гіпотермії є висока оборотність і розтягнутість у часі. Відомі випадки успішної реанімації постраждалих, які перебували у снігу докількох діб та виявлених без найменших ознак життя. Інтенсивне лікування та реанімація при замерзанні полягають у можливо швидкому зігріванні постраждалого у поєднанні зі способами штучного відновлення вентиляції легень та кровообігу за загальноприйнятою в реаніматології методикою. Потерпілого переносять у тепле приміщення і занурюють у ванну з температурою води 36-37°С, у якій постраждалий перебуває до підвищення ректальної температури до 34°С.
При першій нагоді здійснити ін'єкцію вводять судинорозширювальні речовини, глюкокортикоїди, оксибутират натрію. Необхідно пам'ятати, що з підвищенням внутрішньотканинної температури стрімко розвиватимуться гіпоксія та метаболічний ацидоз, внаслідок яких можуть розвинутися набряк головного мозку та набряк легень. Для профілактики цих ускладнень необхідне переливання колоїдних кровозамінників, оксигенотерапія, введення лужних розчинів.
Після відновлення свідомості та ковтального рефлексу можна дати потерпілому тепле, солодке пиття, трохи алкоголю та укласти його в теплу постіль.
Надалі можливий розвиток тривалої гіпертермії, гіпотензії, порушень зсідання крові, які прийнято позначати терміном «холодова хвороба». Особливу увагу необхідно приділити тромботичним ускладненням, в першу чергу в коронарному басейні, відновленню функції виділення нирок і лікуванню пневмонії, яка буває майже у всіх постраждалих.
Література
1. Боєнко С.К., Поліщук С.А., Родін В.І. Поразки дихальних шляхів у обпалених. Київ: Здоров'я, 1990.
2. Буревіч Т.С., Гусейнова З.Ш. Перша допомога при хімічних опіках. - М, 1966.
3. Вишневський А.А., Шрайбер М.І. Військово-польова хірургія: Керівництво для лікарів та студентів. М:Медицина,1975.
4. Котельников В.П. Відмороження. М.: Медицина, 1988.
5. Кузін М.І., Сологуб В.К., Юденіч В.В. Опікова хвороба. М.: Медицина, 1982.
6. Муразян Р.І., Смирнов С.В. Відмороження кінцівок. М.: Медицина, 1984.
7. Опіки: Посібник для лікарів / Под ред. Б.С.Віхрієва, В.М.Бурмістрова.- Л.: Медицина, 1986.
8. Орлов А.М., Саркісов М.А., Бубенко М.В. Електротравма.Л.: Медицина, 1977.
9. Ратнер Г.Л., Білоконьов В.І. Хімічні опіки стравоходу та його наслідки.- М.:Медицина, 1982.
10. Столяров Є.А., Грачов Б.Д. Термічна травма: Навчальний посібник. Самара. СДМУ - 1995.
Контрольні питання
1. Класифікація опіків з етіології
2. Комбіновані опіки
3. За якої тканинної температури відбувається загибель клітин?