Установка вертлужного компонента ендопротезу
Оптимальне положення вертлужного компонента будь-якого типу протеза становить 45° відведення і 10 -15° згинання допереду (антеверсія). Однак слід зазначити, що при задньому доступі є небезпека вивиху стегна, тому кут антеверсії становить 20 - 25 °. При первинному протезуванні хірург повинен прагнути встановити чашку в анатомічно правильне положення, коли її нижній край знаходиться на лінії, що з'єднує "фігури сльози", і тільки у вимушених ситуаціях можна змістити вертлужний компонент у краніальному напрямку.
Для правильної орієнтації чашки протеза велике значення має укладання хворого на операційному столі, особливо у положенні на боці. Таз пацієнта повинен розташовуватися строго перпендикулярно до підлоги, а між ніг повинна бути вміщена подушка, яка компенсує приведення ноги, що оперується. Інакше можлива помилка орієнтації чашки, т.к. за наявності стійкої контрактури оперованого суглоба або анкілозу таз розгортається у бік здорової кінцівки. Якщо хірург задаватиме кут нахилу чашки, орієнтуючись рівень операційного столу, то неминуче припуститься помилку, т.к. після усунення контрактури суглоба та надання тазу правильного положення чашка займе вертикальнішу установку, що може стати причиною вивихів суглоба.
Положення хворого на операційному столі: таз повинен розташовуватися в нейтральному положенні (по відношенню до фронтальної площини) і перпендикулярно до рівня підлоги. При встановленні вертлужного компонента орієнтирами служать вісь тіла (при гіперлордозі поперекового відділу хребта вноситься поправка: чашка встановлюється в положенні меншої антеверсії) і горизонтальна площина.
Під час встановлення безцементної чашки для досягнення «press-fit» ефекту розмірІмплантат повинен перевищувати внутрішній розмір вертлужної западини після її обробки фрезами. Ця різниця коливається від 1 до 4 мм і залежить від густини кісткової тканини, найчастіше складаючи 2 мм. Насправді це означає таке: якщо остання фреза мала розмір 54 мм, то має бути імплантована чашка із зовнішнім діаметром 56 мм. Однак треба мати на увазі, що деякі вертлужні компоненти мають конструктивні особливості, що дозволяють встановлювати їх розмір, наприклад, наявність додаткових ребер Malory-Head (Biomet) або дещо еліпсоподібна форма ТМТ (Zimmer) і т.д. І тут встановлюють імплантат, відповідний розміру останньої фрези. Чашку забивають ударами молотка по направнику, постійно контролюючи занурення імплантату та його положення.
При правильному доборі розміру імплантату його впровадження у вертлужну западину відбувається поступово, з кожним ударом молотка, і при цьому відчувається помірний опір кісткової тканини. Про те, що протез щільно впровадився в кісткову тканину вертлужної западини і досяг її дна, можна судити щодо зміни звуку під час імпакції та занурення вертлужного компонента відповідно до глибини занурення фрези. Крім того, через отвори для встановлення гвинтів або за наявності апікального отвору можна проконтролювати відстань між імплантатом та стінкою западини.
Оцінка правильності глибини «посадки» вертлужного компонента: визначається наявність діастазу між чашкою ендопротезу та дном вертлужної западини; положення верхнього краю чашки щодо кільця вертлужної западини повинно відповідати положенню останньої фрези (вказано стрілкою).
Щільність посадки протеза визначають шляхом його легкого похитування за направник. Слід мати на увазі, що чим більший розмірвертлужного компонента, тим більше площа контакту з кістковим ложем, і тим менше буде навантаження на одиницю площі кістки губчастої тканини. Як правило, встановлюють нейтральний поліетиленовий вкладиш, однак при вертикальному положенні чашки або у разі іншого вимушеного зміни її положення для компенсації стабільності протеза імплантують вкладиш з нахилом 10°. Для оцінки стабільності протеза доцільно використовувати пробні вкладиші, які допомагають визначити необхідність та оптимальне положення антилюксаційного козирка.
При подовженій шийці стегнової кістки для компенсації «offset» застосовують вкладку зі зміщеним на 7 мм назовні центром ротації. Для надійної фіксації вкладиша в металевій оболонці передбачені різні механізми замикаючих кілець. Ступінь фіксації можна перевірити шляхом потягування однозубим гачком або хірургічним затискачем за край вкладки. Установка вертлужного компонента Trilogy (Zimmer), виконаного у вигляді напівсфери з титану з тонким дротяним покриттям, не має принципових відмінностей від інших подібних імплантатів. Однак у конструкції чашки передбачені антиротаційні виступи для блокування вкладиша, а кільце, що фіксує, має зовнішній механізм у вигляді двох вусиків, які при необхідності можна розтиснути і видалити (поміняти) поліетиленовий вкладиш. У міру введення вкладиша вусики поступово розходяться та повертаються у вихідне положення після того, як поліетиленова чашка займе своє правильне положення.
Орієнтування поліетиленового вкладиша по напрямних штирьках та контроль його фіксації у металевій чашці. Вільне переміщення металевих вусиків свідчить про правильну та міцну посадку вкладиша.
Під час встановлення чашки безцементної фіксації можуть зустрітисятакі особливості. Так, швидке просування чашки при імпакції, легкий люфт при рухах ручкою направника є показанням до заміни чашки на вертлюжний компонент більшого розміру (щонайменше на 2 мм більше попереднього). У тих випадках, якщо зберігаються сумніви в міцності первинної фіксації, доцільно зміцнити чашку одним або двома гвинтами діаметром 6,5 мм. При введенні гвинтів потрібно суворо дотримуватися технології остеосинтезу: користуватися направником, мітчиком і вимірювачем. Якщо ж відбувається порушення центрації гвинта, то в міру його закручування головка починає тиснути на край отвору і може призвести до порушення первинної фіксації та ротаційного зміщення чашки. В іншому випадку, якщо головка (через перекос гвинта) повністю не занурюється в отвір, вона перешкоджатиме встановленню поліетиленового вкладиша. Гвинти повинні вводитись у здухвинну кістку, найбезпечніший напрямок розташовується в задньоверхньому секторі. Введення гвинтів у передньоверхній сектор може призвести до пошкодження зовнішньої клубової вени, замикального нерва та замикальних артерій та вен.
Наступна особливість може бути пов'язана із зупинкою просування чашки. Як правило, це виникає внаслідок склерозу кісткової тканини, і при надмірних зусиллях може призвести до перелому вертлужної западини. Необхідно повторно обробити краї вертлужної западини останньою фрезою. Якщо це не допомагає, вхід западини акуратно обробляють вручну фрезою такого ж розміру, як і розмір чашки. При забиванні протеза потрібно робити зупинки, щоб кісткова тканина адаптувалася до напруг, що виникають у ній.
Місця безпечного розташування гвинтів, що фіксують вертлужний компонент (задневерхній та задньонижній квадранти); техніка формування каналів для гвинтів придопомоги направника та свердла з гнучким приводом.
Достатньо рідко виникає діастаз між дном вертлужної западини та вертлужним компонентом внаслідок порушення сферичності вертлужної западини.
Причиною дисконгруентності може бути протрузія вертлужної западини (при ревматоїдному артриті або переломах дна вертлужної западини). Інша причина лежить у технічних похибках обробки западини. Так, при занадто глибокому впровадженні фрези малого розміру (ця фреза застосовується для централізації западини та видалення осифікату) створюється передумова для порушення сферичності за рахунок того, що наступні фрези не можуть повторити хід попередньої через небезпеку руйнування передньої або задньої стінок. У цьому випадку необхідно виконати кісткову пластику дна вертлужної западини аутокостною стружкою та зміцнити вертлужний компонент гвинтом.
На післяопераційних рентгенограмах виявляється діастаз між дном вертлужної западини та ендопротезом.
Наступною особливістю може бути глибоке розташування вертлужного компонента через витончення дна вертлужної западини внаслідок надмірного видалення кісткової тканини фрезами.
У цій ситуації вертлужний компонент займає медіальне положення, і є небезпека подальшого зміщення чашки у бік малого тазу. Тому необхідно виконати аутокостну пластику дна вертлужної западини і після цього встановити чашку протеза. Якщо цього недостатньо, доцільно розглянути питання про заміну чашки на опорне кільце Mulier. Слід зазначити, що як виняток при диспластичному коксартрозі допускається створення дефекту дна вертлужної западини, що не перевищує 1,5 - 2 см в діаметрі. Однак це вимушений захід, тому що при цьому не відбувається медіалізації суглоба через сплощення вертлужноїзападини.
При встановленні цементної чашки необхідно враховувати, що різниця між внутрішнім діаметром вертлужної западини та розміром поліетиленової чашки має бути 4 - 6 мм для забезпечення достатньої товщини цементної мантії. У багатьох моделях цементних чашок передбачені валик пресуризаціі і ніжки-спейсори, що забезпечують однорідну цементну мантію, достатню по товщині.
Рентгенограми хворого К., 64 років. Діагноз - правосторонній коксартроз: а - до операції; б - після операції - надмірне розсвердлювання дна вертлужної западини, дефект, що утворився, заповнений губчастою аутокостио; в - через 4 місяці після операції: ущільнення кісткової тканини в ділянці дна вертлужної западини.
При цементуванні вертлужної западини першим етапом ретельно заповнюють канали і лише потім - всю решту порожнини. Після наповнення цементом вертлужної западини здійснюють тиск на цементну масу силіконовим плунжером або навіть звичайною хірургічною рукавичкою з кількома серветками. Дана маніпуляція сприяє впровадженню цементу в губчасту кістку та сформовані кісткові канали. Чашку встановлюють за допомогою спеціального направника, який дозволяє задати їй правильну просторову орієнтацію. У цементних чашках ZCA (Zimmer) передбачена спеціальна пластина, що знімає, що забезпечує ефект додаткового тиску на кістковий цемент (пресурізація). Суть маніпуляції ось у чому. Поліетиленову чашку встановлюють на стрижень направника. Між ним і протезом поміщають знімну поліетиленову прокладку, яка змінює свій діаметр з поворотом ключа і може виступати на 3 - 4 мм за край чашки. Цей вільний край пластинки лягає на краї вертлужної западини і перешкоджає вільному видавлюванню кісткового цементу,забезпечуючи, таким чином, добре проникнення цементу в кісткову тканину вертлужної западини. Через 1,5-2 хвилини направник, пластинку та надлишки цементу видаляють, вертлужний компонент утримують у заданому напрямку за допомогою штовхача. Після затвердіння цементу необхідно перевірити міцність фіксації чашки. Для цього роблять натискання на кожен квадрант імплантату. Якщо між кісткою та цементом з'являється кров, це свідчить про відсутність щільної фіксації. У цій ситуації чашку видаляють і процедуру установки її повторюють.
При значному недопокритті чашки ендопротезу виникає необхідність кістковопластичного поповнення дефекту вертлужної западини. Як правило, страждає на її передньоверхній відділ «від 11 до 13 годин». Перевагу віддають аутокості (резецированная головка стегнової кістки), проте за її відсутності можна використовувати кістковий алотрансплантат. Техніка операції полягає у наступному. Після підготовки вертлужної западини оголюють надвертлужну область, гострі краї западини згладжують (скусують кусачками Л юера). У головці стегнової кістки по її внутрішній частині формують паз прямокутної форми, що відповідає вигину «даху» вертлужної западини і моделюють за місцем таким чином, щоб створити максимальну конгруентність між вертлужною западиною та трансплантатом. Трансплантат за своїм розміром має відповідати дефекту кісткової тканини, тому надлишки кісткової тканини резецирують. Це з тим, що час перебудови трансплантата прямо залежить від його розмірів. Головку стегнової кістки фіксують 2 спонгіозними гвинтами, які проводять паралельно лініям навантаження. Після досягнення міцної фіксації трансплантата, вертлужну западину знову обробляють фрезами до досягнення покриття фрези та її щільної посадки у кістковій тканині.Імплантацію вертлужного компонента здійснюють звичайним шляхом: при збереженні 60 - 70% власної кісткової тканини вертлужної западини встановлюють чашку безцементної фіксації, при великих розмірах западини показано застосування чашки цементної фіксації. Необхідно ще раз підкреслити, що головка стегнової кістки і гвинти, що фіксують її, повинні розташовуватися паралельно силовим лініям.
Р.М. Тихілов, В.М. Шаповалов РНДІТО ім. Р.Р. Шкідлива, СПб