Ведення хворого після резекції легені
Необхідне правильне спеціалізоване післяопераційне ведення хворого, яке не менш важливе, ніж сама операція. Одними з головних моментів такого ведення є: відсмоктування, контроль та забезпечення дихальної функції, повноцінне медикаментозне лікування. Хворі, яким проведена резекція легені, дуже лабільні щодо стану основних життєвих функцій. Необхідний постійний чіткий спеціалізований контроль та надійне керування цими функціями. З цією метою з операційної хворих переводять у відділення інтенсивної терапії чи реанімації. Там заповнюють крововтрату, нормалізують водно-електролітний баланс, регулюють нормалізацію «серцево-судинної та дихальної функцій, що є одним із головних завдань цього відділення. Післяопераційне ведення з відсмоктуванням Основні принципи лікування з відсмоктуванням були описані на стор. 77. Тут це питання буде висвітлено у зв'язку з резекцією легені. Дренування плевральної порожнини після тотальної резекції легені принципово відрізняється від такої після часткової резекції. Після видалення легені виведений з плевральної порожнини дренаж перекривається, і тільки періодично з нього відсмоктують з невеликим розрідженням, щоб визначити, чи кровотечі немає в плевральну порожнину, і видалити можливий вміст порожнини. У хворих, які перенесли пневмонектомію, відразу після операції в плевральній порожнині зберігають тиск, що дорівнює атмосферному. Якщо тиск знизиться, то середостіння може зміститися, що зазвичай відчувається хворим як неприємне відчуття тиску. У такому стані дихання не може, і у зв'язку з розрідженням в оперованій плевральній порожнині може виникнути кровотеча. Підвищення тиску в плевральній порожнині оперованої сторони також шкідливе, оскільки воно призводить дозміщення середостіння в здоровий бік і здавленню легкої, що залишилася, зі зменшенням його дихальної поверхні. На час дренування плевральної порожнини можна підтримувати атмосферний тиск. Щоразу, коли з плевральної порожнини видаляється кров'яниста рідина або ексудат, хворому пропонують кілька разів
глибоко вдихнути. За характерним звуком повітря, що вільно входить і виходить через дренажну трубку з плевральної порожнини, можна легко встановити, чи є тиск II плевральної порожнини рівним атмосферному. У тих випадках, коли закінчення крові в плевральну порожнину не відбувається, що знаходиться там у невеликій кількості (не більше ніж 50 - 100 мл) ексудат прозорий, можна без побоювання через 72 години видалити післяопераційний дренаж з плевральної порожнини. Освіта ексудата в плевральній порожнині, з якої було видалено легке і де утворилася залишкова порожнина («мертвий простір»), є вельми стійким процесом, який може тривати багато місяців і навіть роки. Після видалення дренажу з плевральної порожнини періодично рентгенологічно контролюють положення поверхні ексудату та положення середостіння. Ці два показники характеризують динаміку та тиск у плевральній порожнині. Якщо при контролі визначено, що кількість ексудату швидко збільшується, досягає рівня кореня легені та затоплює область знаходження кукси бронха, необхідна пункція плевральної порожнини. Внутрішньотриплевральний тиск слід відрегулювати в тому випадку, коли середостіння значною мірою зсувається убік, завдаючи хворому певні неприємності. Через багато місяців після операції на дні плевральної порожнини оперованої сторони може бути деяка кількість вільної рідини. Однак видаляти її не слід. Більше того, потрібноутримуватись від клінічно необґрунтованих плевральних пункцій. Знаходження невеликих кількостей ексудату в плевральній порожнині слід розглядати як «доцільну» реакцію організму. З ексудату через деякий час випадає фібрин, що є джерелом утворення сполучної тканини, що поступово заповнює плевральну порожнину, що порожню (І. С. Колесников, Н. Г. Углов). Згодом плевральна порожнина продовжує значно зменшуватися у своїх розмірах. Повітря, що знаходиться в ній, поступово резорбується, внаслідок чого виникає субатмосферний тиск. Діафрагма піднімається догори, грудна стінка оперованої сторони западає, міжреберні простори звужуються. Положення середостіння багато в чому залежить від віку хворого та від ступеня потовщення плеври, що покриває середостіння. Певний вплив на положення середостіння надає дихальна функція легкого, що залишився. У зв'язку з тим, що легке, що залишилося, бере на себе всю функцію по газообміну, особливо важливо найближчим часом після операції створити необхідні умови для нормальної вентиляції легені (М. Н. Анічков, 1947; С. Г. Орел, 1953; М. І. .Хвалівицька, 1957). На зорі легеневої хірургії існувала думка, що значне збільшення обсягу (пере- розтягнення) легкої зі зміщенням середостіння, що залишилося, безумовно шкідливо, тому його намагалися обмежити. Згодом, однак, патофізіологічні уявлення щодо цього питання суттєво змінилися. Було обґрунтовано становище, що в дитячому та юнацькому віці легеня має значну регенераторну здатність, при якій легене, що розтягується (розширюється), завдяки активній компенсації втрачених обсягів легеневої тканини, поступово заповнює і покращує тимчасово знижену дихальну функцію (М. М. Анічков,1947; С. Г. Орел, 1953; В. І. Бураковський, 1955). Дивовижне за своїм позитивним ефектом поліпшення компенсації дихальної функції спостерігалося в тих випадках, коли легке настільки розширювалося і розтягувалося, що, збільшуючись в обсязі, грижеподібно переміщалося і випиналося через слабкіші місця середостіння на оперованій стороні, заповнюючи залишкову порожнину (Keszler, 195). У літніх хворих, особливо у хворих на емфізему легені, можливості компенсації дихальної функції, звичайно, дуже обмежені. У цих хворих збільшення обсягу легеневої тканини, що залишилася, — її розтягування і зміщення — може бути пов'язане з небажаними наслідками, тому рекомендується обмежувати можливість розтягування та збільшення обсягу такої емфізематозно зміненої легені. Для цих цілей застосовується порівняно проста методика, що не завдає особливих незручностей хворому: під систематичним контролем та регулюванням у залишковій плевральній порожнині (де видалено легке) підтримується необхідний тиск повітря, що перешкоджає зміщенню середостіння. Це роблять доти, доки не відбувається потовщення медіастинальної плеври та її стабілізації. Після цього легеня більше не зміщується, його об'єм та залишкова дихальна ємність повністю стабілізуються. Після видалення частин легені зазвичай застосовується систематичне активне відсмоктування з плевральної порожнини. Ступінь розрідження, з якою передбачається проводити відсмоктування з плевральної порожнини, визначається на підставі оцінки кількох факторів, що залежать від принципів проведення вакуум-терапії плевральної порожнини (див. стор. 77). Можливості розправлення частин легені, що залишилися після резекції, залежать від виниклої внаслідок резекції диспропорції залишкової порожнини і стану паренхіми залишкового.легені. Ці чинники тісно взаємопов'язані. На основі вищезгаданих причин верхня частка легені в дитячому та юнацькому віці навіть після настільки великої диспропорції залишкового простору, як, наприклад, після видалення правої нижньої та середньої часткою, розправляється настільки, що повністю заповнює цей простір.
У літніх і страждають емфіземою легені хворих намагаються уникати цієї операції, оскільки верхня частка правої легені, що залишається, не може повністю розправитися і заповнити широке залишкове простір. Якщо все ж таки у цих хворих виробляють дане втручання, то може виникнути наступне ускладнення. Залишкова порожнина залишається незаповненою, а при продовженні відсмоктування надходження повітря, що відсмоктується, урівнюється у зв'язку з надходженням його з поверхнево розташованих свищевих отворів величиною з шпилькову головку в частці легені, що залишилася. У тих випадках, коли диспропорція залишкової порожнини невелика, під впливом відсмоктування вдається досягти заповнення залишкової порожнини легким. Надалі післяопераційний період протікає без ускладнень. У випадках, що протікають без ускладнень, через 48-72 години після операції дренажні трубки перестають функціонувати, виникає необхідність їх видалення. Сама по собі відсутність прохідності дренажних трубок ще не свідчить про повне розправлення частини легені, що залишилася, і заповнення ним плевральної порожнини. Після видалення дренажних трубок слід зробити контрольні рентгенівські знімки. Якщо при цьому буде виявлено знаходження повітря або повітря та рідини в плевральній порожнині, необхідно провести плевральну пункцію або ввести новий дренаж. Виявлені невеликі залишкові порожнини зазвичай випорожнюють під час пункції. Введення дренажу необхідне тільки в тих випадках,коли порожнина, незважаючи на пункції, не тільки не зменшується, але навіть збільшується, що свідчить про надходження до неї повітря. Якщо все ж залишкова порожнина, незважаючи на повторне введення дренажу і знову відсмоктування або навіть накладення пневмоперито-невума, не зменшується, необхідні наступні заходи. При верхівковій залишковій порожнині, що не збільшується у своїх розмірах і не містить ексудату (найбільш часто випадки), припиняють дренування і вичікують, систематично спостерігаючи за хворим. Така порожнина може за кілька тижнів зовсім самостійно зникнути. У тих випадках, коли обмежений залишковою порожниною пневмоторакс збільшується і накопичується ексудат, слід продовжувати дренування і відсмоктування, а потім, щоб уникнути емпієми залишкової порожнини, зробити верхівкову торако пластику залишкової порожнини (див. стор. 104). З цією метою розкривають залишкову порожнину, здійснюють контрольний огляд легені і при виявленні ділянок тканини легені, що пропускають повітря, підводять до цього місця і пришивають або приклеюють вільний м'язовий клапоть. Особливо утруднено нормальне розправлення частин легені, що залишилися, при недостатності культі бронха і виниклому внаслідок цього бронхіальному нориці. Про це див. у розділі щодо ускладнень.