Ведення пацієнтів з алергією на бета-лактами та на сульфаніламіди
Усі β-лактами (пеніциліни, цефалоспорини, монобактами, карбапенеми) містять 4-членное кільце, яке є загальною антигенною детермінантою, що обумовлює явище перехресної алергії всередині цієї групи антибіотиків.
Бензилпеніцилін (пеніцилін)є однією з найчастіших причин анафілаксії та інших алергічних реакцій негайного типу. Частота виникнення алергічних реакцій на пеніцилін становить від 1% до 10% (в середньому 2%). Серед клінічних проявів найважчим є анафілактичний шок. По частоті розвитку першому місці стоять кропив'янка і набряк Квінке, рідше відзначаються інші реакції. Раціональне використання шкірних проб дозволяє застосовувати пеніцилін без ризику розвитку алергії у 97-99% пацієнтів з алергічною реакцією на пеніцилін в анамнезі.
Більшість пацієнтів з алергією на пеніцилін реагують також і на напівсинтетичні пеніциліни. В основному алергічні реакції на напівсинтетичні пеніциліни розвиваються внаслідок вироблення IgE на метаболіти β-лактамного кільця. Особливістю реакцій на амінопеніциліни є висока частота розвитку (5-9%) макулопапульозних (кореподібних) висипів. Механізм їх розвитку вивчений недостатньо, головне, що не обумовлений IgE. Передбачається роль уповільненого (клітинно-опосередкованого) типу алергії у виникненні цих реакцій, проте більшість фахівців вважають, що вони є «псевдоалергічними».
Найчастіше алергія на цефалоспорини проявляється у вигляді еозинофілії (3-8%), макулопапульозних висипів (1-3%), лікарської лихоманки (2%) та позитивної реакції Кумбса (1-2%). Рідше виникають кропив'янка, сироватковоподібні реакції та анафілаксія (0,0001-0,1%). Дуже рідкорозвиваються інтерстиціальний нефрит та лікарські цитопенії. Загалом шкірні прояви (кропив'янка, макулопапульозні висипання, свербіж) виникають у 1-3% пацієнтів.
Клінічно значуща перехресна алергія до пеніцилінів і цефалоспоринів зустрічається відносно рідко: близько 10% для цефалоспоринів І покоління та 1-3% для цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління. Це тим, що антитіла до цефалоспоринам II-III покоління, на відміну цефалоспоринів I покоління, частіше спрямовані проти бічних ланцюгів, ніж проти кільцевих структур.
У зв'язку з тим, що карбапенеми (іміпенем, меропенем) застосовуються значно рідше, ніж пеніциліни і цефалоспорини, і відсутні їх пероральні лікарські форми, алергічні реакції на ці антибіотики менш вивчені. У 50% пацієнтів з алергічною реакцією на пеніцилін визначаються позитивні шкірні проби та на іміпенем. Тому при алергії на пеніцилін призначення карбапенемів протипоказане.
Перехресна алергія домонобактамівта інших β-лактамів клінічно не значуща. Тому азтреон може застосовуватися у пацієнтів з алергією на пеніцилін.
Десенсибілізація до β-лактамів
Існують захворювання, при яких неможливо або небажано відмовитися від призначення β-лактамів: бактеріальний ендокардит, абсцес мозку, бактеріальний менінгіт, більшість важких інфекцій, викликаних стафілококами або синьогнійною паличкою (остеомієліт, сепсис), листериоз, нейросифіліс, . У цих випадках у пацієнтів з алергією на β-лактами може проводитись десенсибілізація, яка значно знижує ризик розвитку анафілактичних реакцій. Десенсибілізація повинна здійснюватися тільки в ОРІТ, потрібна попередня відміна β-блокаторів, включаючи очні краплі, протягом усієї процедуринеобхідно проводити моніторинг ЕКГ. Десенсибілізація не повинна здійснюватися під захистом Н1-блокаторів та глюкокортикоїдів, оскільки вони можуть маскувати розвиток алергії.
Існують схеми для оральної та парентеральної десенсибілізації (табл. 19 та 20). У першому випадку використовується феноксиметилпеніцилін, у другому - бензилпеніцилін (калієва або натрієва сіль). Остання менш безпечна, тому якщо є можливість, то бажано проводити пероральну десенсибілізацію. Гострі реакції вимагають застосування відповідної терапії та зменшення дози та (або) збільшення інтервалів між прийомами антибіотика. У разі розвитку легких системних реакцій (свербіж, минуща кропив'янка, риніт) будь-яка доза препарату, що викликала їх появу, повинна вводитися повторно, доки пацієнт переноситиме її нормально. Більш серйозні реакції (гіпотензія, набряк гортані, ядуха) вимагають відповідної терапії, і якщо десенсибілізацію вирішено продовжити, доза антибіотика повинна бути знижена як мінімум у 10 разів і зберігатися доти, доки стан пацієнта не стабілізується. Стан десенсибілізації проходить через 24-48 год, тому при повторному застосуванні антибіотика необхідно проводити шкірні проби та при необхідності знову проводити десенсибілізацію. Підтримувати стан десенсибілізації можна за допомогою тривалого перорального прийому пеніциліну двічі на добу.
Таблиця 19. Схема проведення пероральної десенсибілізації до пеніцилінів
(По Sullivan T.J., 1993)
| 1 | 0,5 | 0,1 | 0,05 | 0,05 |
| 2 | 0,5 | 0,2 | 0,1 | 0,15 |
| 3 | 0,5 | 0,4 | 0,2 | 0,35 |
| 4 | 0,5 | 0,8 | 0,4 | 0,75 |
| 5 | 0,5 | 1,6 | 0,8 | 1,55 |
| 6 | 0,5 | 3,2 | 1,6 | 3,15 |
| 7 | 0,5 | 6,4 | 3,2 | 6,35 |
| 8 | 0,5 | 1,2 | 6,0 | 12,35 |
| 9 | 0,5 | 2,4 | 12,0 | 24,35 |
| 10 | 0,5 | 4,8 | 24,0 | 48,35 |
| 11 | 50,0 | 1,0 | 50,0 | 98,35 |
| 12 | 50,0 | 2,0 | 100,0 | 198,35 |
| 13 | 50,0 | 4,0 | 200,0 | 398,35 |
| 14 | 50,0 | 8,0 | 400,0 | 798,35 |
| Спостереження за пацієнтом протягом 30 хв, потім прийом препарату внутрішньо у дозі 0,5 г. |
* суспензія препарату розчиняється в 30 мл води для ін'єкцій
** інтервал між прийомами препарату – 15 хв
Таблиця 20. Схема проведення парентеральної десенсибілізації до пеніцилінів
(По Sullivan T.J., 1993)
| 1 | 0,1 | 0,1 | 0,01 | 0,01 |
| 2 | 0,1 | 0,2 | 0,02 | 0,03 |
| 3 | 0,1 | 0,4 | 0,04 | 0,07 |
| 4 | 0,1 | 0,8 | 0,08 | 0,15 |
| 5 | 1,0 | 0,16 | 0,16 | 0,31 |
| 6 | 1,0 | 0,32 | 0,32 | 0,63 |
| 7 | 1,0 | 0,64 | 0,64 | 1,27 |
| 8 | 10 | 0,12 | 1,2 | 2,47 |
| 9 | 10 | 0,24 | 2,4 | 4,87 |
| 10 | 10 | 0,48 | 4,8 | 10 |
| 11 | 100 | 0,10 | 10,0 | 20 |
| 12 | 100 | 0,20 | 20,0 | 40 |
| 13 | 100 | 0,40 | 40,0 | 80 |
| 14 | 100 | 0,80 | 80,0 | 160 |
| 15 | 1000 | 0,16 | 160,0 | 320 |
| 16 | 1000 | 0,32 | 320,0 | 640 |
| 17 | 1000 | 0,64 | 640,0 | 1280 |
| Спостереження за пацієнтом протягом 30 хв, потім внутрішньовенне введення препарату в дозі 1 г. |
* препарат вводять підшкірно, внутрішньом'язово, або внутрішньовенно
** інтервал між введеннями препарату – 15 хв.
Розроблено та апробовано 2- та 14-денні схеми десенсибілізації при алергії на деякі цефалоспорини (табл. 21 та 22).
Таблиця 21. Схема проведення десенсибілізації до цефотаксиму
(По Kelkar P., Li J., 2001)
| 1 | 1 | 8 | 120 |
| 2 | 2 | 9 | 200 |
| 3 | 4 | 10 | 400 |
| 4 | 8 | 11 | 800 |
| 5 | 16 | 12 | 1600 |
| 6 | 32 | 13 | 3200 |
| 7 | 60 | 14 | 4000 |
Таблиця 22. Схема проведення десенсибілізації до цефтазидиму
(По Kelkar P., Li J., 2001)
| 1 | 0,025 | 1 | 0,5 |
| 2 | 0,05 | 2 | 1 |
| 3 | 0,1 | 3 | 2 |
| 4 | 0,2 | 4 | 4 |
| 5 | 0,4 | 5 | 8 |
| 6 | 0,83 | 6 | 16,5 |
| 7 | 1,6 | 7 | 32,3 |
| 8 | 2,5 | 8 | 50 |
| 9 | 6 | 9 | 100 |
| 10 | 12 | 10 | 200 |
| 11 | 25 | 11 | 586 |
| 12 | 50 | ||
| 13 | 100 | ||
| 14 | 307 |
* препарат вводиться кожні 15 хв
ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З АЛЕРГІЄЮ НА СУЛЬФАНІЛАМІДИ
Сульфаніламіди містять кільце параамінобензойної кислоти, яка входить до структури та ряду інших ЛЗ (тіазидні діуретики, фуросемід, похідні сульфонілсечовини та ін.). Однак випадки перехресної алергії до них трапляються відносно рідко. Найбільш характерним проявом алергії на сульфаніламіди є генералізований макулопапульозний висип (1-4%). Рідше трапляються лікарська лихоманка, тромбоцитопенія, нейтропенія. Слід пам'ятати, що сульфаніламіди - одна з найчастіших причин розвитку важких реакцій шкіри (багатоформна ексудативнаеритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз).
Комбінований препарат ко-тримоксазол, що складається з сульфаметоксазолу та триметоприму, є, як відомо, препаратом вибору для профілактики та лікування інфекцій, що викликаються P.carinii у пацієнтів зі СНІДом. У той же час, у таких пацієнтів висока частота розвитку алергічних реакцій на сульфаметоксазол (у 10 разів вищий, ніж у загальній популяції). Враховуючи, що в даний час не існує алергенів для шкірних проб та методик дослідженняin vitroдля визначення сенсибілізації до сульфаніламідів, рекомендується проведення пероральних провокаційних проб та десенсибілізації в умовах ВРІТ (табл. 23). Для цього використовується котримоксазол у вигляді суспензії.
Слід наголосити, що проведення десенсибілізації показане пацієнтам з алергією на сульфаніламіди лише за необхідності лікування або профілактики пневмоцистозу. В інших випадках можлива адекватна заміна препарату. За наявності в анамнезі вказівок на реакції у вигляді кропив'янки, апластичної анемії, багатоформної ексудативної еритеми, синдрому Стівенса-Джонсона, токсичного епідермального некролізу проведення пероральних провокаційних проб та десенсибілізації протипоказано.
Таблиця 23. Схема проведення пероральної десенсибілізації до сульфаніламідів
(По Demoly P. та співавт., 1998)
| 1 | 0 | 0,25/1:1000 | 0,2/1 мкг |
| 2 | 0,5 | 0,75/1:1000 | 0,6/3 мкг |
| 3 | 1 | 2,25/1:1000 | 1,8/9 мкг |
| 4 | 1,5 | 7,5/1:1000 | 6/30 мкг |
| 5 | 2 | 2,25/1:100 | 18/90 мкг |
| 6 | 2,5 | 7,5/1:100 | 0,2/1 мг |
| 7 | 3 | 0,5/1:20 | 0,2/1 мг |
| 8 | 3,5 | 1,5/1:20 | 0,6/3 мг |
| 9 | 4 | 4,5/1:20 | 1,8/9 мг |
| 10 | 4,5 | 0,75/без розведення | 6/30 мг |
| 11 | 5 | 2,25/без розведення | 18/90 мг |
| 12 | 5,5 | 7,5/без розведення | 60/300 мг |
| 13 | 24 | Дві таблетки по 480 мг | 160/800 мг |
* У 5 мл суспензії міститься 40 мг триметоприму та 200 мг сульфаметоксазолу.
Адреса цієї сторінки: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0602.shtml