Ведення вагітних при гістологічно доведеній дисплазії шийки матки
При гістологічно доведеній дисплазії легкого та помірного ступеня тяжкості вагітність пролонгують без консультації онкогінеколога або здійснюють її за показаннями. Далі комплекс ведення вагітної відповідає традиційному відання (відстрочений підхід у віданні).
При виявленій в загальнолікувальній мережі тяжкого гістологічного ступеня дисплазії ШМ, раку in situ, РШМ вагітну обов'язково направляють зі скла-препаратами в онкоустанову (онкоінститут) для подальшого ведення. На даному етапі проводять: а) перегляд скла гістологічних препаратів, уточнюють наявність та ступінь тяжкості дисплазії; б) визначають допустимість пролонгування вагітності, місце проведення динамічного спостереження за вагітною, розписують способи лікування; в) цитомазки, біоптат або тканина патологічного вогнища ШМ досліджують (по можливості) на високоонкогенні штами ВПЛ (серотипи 16, 18, 31, 33, 35) для отримання додаткових показань до збереження (переривання) вагітності; г) вирішують питання виконання вишкрібання цервікального каналу. Його проводять на глибину не більше 1 см від місця сквамозно-призматичного натквного стику епітелію через фізіологічний виворот ШМ при вагітності.
Виконання обережного і глибшого (1 см) зіскрібка ендоцервіксу (виявлення аденогенного раку) в онкоустановах найбільш доцільно проводити в трьох групах ризику РШМ у вагітних:
1-я група - жінки з лейоміомою матки, кістами яєчників, менструальною дисфункцією, безпліддям, неясними матковими кровотечами, оперовані раніше з приводу доброякісних утворень геніталій, молочних залоз, після поліпектомії, які страждають на порушення жирового та вуглеводного обміну.
2-я група - жінки, які перенесли в минулому (з приводу захворювань ШМ)деструкцію органу (ДЕК, кріогенну і, рідше, лазерну), коли передбачається переміщення стику епітелію у бік цервікального каналу.
3-я група - вагітні старшого дітородного віку (після 37-40-42 років), коли має місце фізіологічне вікове зміщення стику епітелію в цервікальний канал.
Слід застерегти, що вишкрібання ендоцервіксу у вагітних (особливо на глибину більше 1 см від місця стику епітелію) пов'язане з можливістю інтенсивної кровотечі, інфікування, внутрішньоутробної інфекції у плода, вагітності, що завмерла, невиношування її (викидень, передчасні пологи), зростанням.
Тому, визначаючи тактику, слід зіставити частоту існування аденокарциноми ШМ у вагітних, щоб так ретельно та з великим ризиком для жінки її шукати [Г.І.Герасимович, С.М.Занько, Ю.К.Малевич, 2000].
Найчастіше у клінічній практиці при гістологічно доведеній дисплазії 111 ступеня тяжкості у вагітних жінок пролонгують вагітність. При цьому цитологічний та кольпоскопічний моніторинг до кінця вагітності здійснюють раз на місяць. Протягом вагітності проводять терапію, спрямовану на покращення прогнозу (адаптогени, антиоксиданти, каротиноїди, еубіотики, протизапальне, лікування ІПСШ, імуномодулююче, інтерферонстимулююче, противірусне та інше лікування).
За даними Всесвітнього конгресу з кольпоскопії та патології шийки матки (Сідней, 1996), при діагностуванні ВПЛ-асоційованих дисплазій ШМ III ступеня тяжкості та/або CIS [CIN III, за R. Richart, 1968] за кордоном виконують лазерну високоенергетичну вапоризацію ( чи конізацію ШМ [А. Т. Lorincz, J. Monsonego, J. W. Burgess, 1996]. Для цього використовують C02, гольмієвий, неодимовий, аргоновий лазери.
Застосування даної технології лікування засноване на тому, що атипові зміни в епітелії ШМ та початок інвазії виникають на межі МПЕ та призматичного епітелію в області стику [St. Seidl, 1968]. Він локалізується в шийному каналі при виворіт (ектропіон) або фізіологічної ектопії вагітності. Однак глибина розташування стику епітелію не повинна перевищувати більше 1 см від зміщеного назовні при вагітності маточного зіва [Е. Wachtel, 1967].
У країнах пострадянського простору лазерну коагуляцію важких дисплазій ШМ у вагітних застосовують рідко через брак зазначених апаратів.
В акушерсько-гінекологічній клініці кафедри акушерства та гінекології Білоукраїнської медичної академії післядипломної освіти з цією метою апробовано на експериментальному та клінічному рівнях фотокоагулятор «Лотос» (НВК «Люзар», ІФ НАНБ). Він генерує випромінювання аргонового лазера. Доведено, що даний вид лазерного випромінювання має виражений гемостатичний ефект за рахунок спорідненості гемоглобіну до довжини хвилі 0,4-0,5 мкм.
При товщині епітеліального пласта 132,6±27,0 мкм глибина деструкції тканин ШМ досягає 608,8±49,0 мкм. Це підтвердило високу радикальність впливу даного виду лазерного випромінювання та його перспективність в акушерстві та гінекології. В силу своїх особливостей він може бути з успіхом використаний, у разі необхідності, для вапоризації в онкогінекології та онкохірургії.
3. Рак in situ ШМ. За класифікацією TNM, вперше виявлений у вагітних внутрішньоепітеліальний рак органу відноситься до передракових станів. Він має повільний темп зростання, не супроводжується руйнуванням базальної мембрани, і йому не властиві ознаки інфільтративного зростання. Це є підставою для проведення поза вагітністю економних оперативнихвтручань, що дозволяють зберегти репродуктивну та менструальну функції жінки.
За згодою жінки вагітність доцільно перервати у І та ІІ триместрах. Після відновлення МЦ показано виконання радикальних, але водночас органозберігаючих операцій у загальній лікувальній гінекологічній мережі: конусоподібна діатермо-, радіохвильова або ножова ексцизія, клиноподібна ампутація ШМ за Штурмдорфом або циркулярна — за Шредером.
При відмові хворої від переривання вагітності та наполегливому бажанні мати дитину при CIN III (дисплазія III ступеня + рак in situ), особливо коли внутрішньоепітеліальний РШМ діагностують цитологічним методом у ІІ та ІІІ триместрах, дуже важливо здійснити ретельне дообстеження вагітної. При цьому біопсія та обережний ендоцервікальний зіскрібок, що здійснюються в онкологічному стаціонарі, обов'язкові. Основна мета, що при цьому переслідується, — виключити інвазивну форму РШМ.
При негативному результаті (відсутність інвазивного раку органі) слід утриматися від активних втручань до пологів. Основними заходами у цьому періоді, що визначають стратегію та тактику, є: 1) клінічний динамічний огляд ШМ у дзеркалах Сімпса, що виконується з періодичністю 1 раз на місяць; 2) кольпоскопічний та цитологічний моніторинг.
Після закінчення післяпологового (пуерперального) періоду знову повторюють поглиблене обстеження та виконують викладене вище органозберігаюче лікування, після якого жінка має спостерігатися все життя (небезпека рецидивів).