Видалення лопатки
Видалення лопатки (скапулектомію) зробив у 1855 р. D.K.Langenbeck, який застосував Т-подібний розріз, який широко використовується до теперішнього часу. Перший розріз ведуть уздовж внутрішнього краю лопатки, другий - по лопатковій остю. Цей доступ дозволяє легко і швидко оголити задню поверхню лопатки, мобілізувати верхній, внутрішній та зовнішній краї, розсікти зв'язки ключично-акроміального суглоба та задній відділ капсули плечового суглоба, але при мобілізації передньої поверхні лопатки виникають труднощі. Доступи Ольє, Чакліна, П-подібний розріз не змінюють характеру доступу.
Як показав наш досвід [Зацепіна СТ., 1958, 1960], при виробництві скапулектомій, якщо пухлина захоплює клювоподібний відросток лопатки або розташовується по передній поверхні, то традиційні задні класичні доступи незручні або непридатні. Це пояснюється тим, що найбільш відповідальною, тонкою і важкою є частина операції з мобілізації передньої поверхні лопатки, особливо її верхнього відділу, тобто. мобілізація та відведення підключичних судин, перев'язка поперечної артерії лопатки, відсікання капсули м'язів від клювоподібного відростка, іноді розтин плечового суглоба.
Здійснюючи скапулектомію із заднього доступу, для того, щоб мобілізувати клювоподібний відросток, необхідно досить сильно відтягнути лопатку назад. Можна сміливо тягнути лопатку назад, якщо немає пухлинного процесу по передній поверхні лопатки, особливо в ділянці клювоподібного відростка. Якщо ж клювоподібний відросток, а іноді і передня поверхня суглобового відростка лопатки, збільшені в розмірах і деформовані, уражені пухлинним процесом, то їх мобілізація важка і небезпечна, тому що близько проходять підключична артерія, вена, нервові стовбури плечового сплетення. Відсікаючим'язи від пухлини, що деформувала клювоподібний відросток, можна легко пошкодити пухлину скальпелем або шматочок пухлини може відірватися зі зв'язками. Нам доводилося бачити хворих із рецидивами хондросаркоми на місці віддаленої лопатки, які слід пояснити обмеженістю задніх доступів до лопатки (доступи Вальтера чи Чакліна).
Методика скапулектомії у модифікації С.Т.Зацепіна. У 1958 р. нами запропоновано виробляти скапулектомію з двох доступів і першим виконувати передній по жолобку між дельтоподібним і великим грудним м'язом. З цього доступу підходять до клювоподібного відростка, від якого відсікають три м'язи, що починаються на ньому - m.pectoralis minor, coracobrachialis, сухожилля короткої головки m.biceps, здійснюють мобілізацію судинно-нервового пучка, який відводять донизу. Іноді вдається перев'язати поперечну артерію лопатки і потім розсікти передню частину капсули плечового суглоба та сухожилля підлопаткового м'яза. У 70-ті роки ми почали іноді продовжувати розріз назовні і вгору, щоб легше розсікти ключично-акроміальний суглоб. Після того, як з цього порівняно невеликого розрізу мобілізують передню поверхню лопатки, її значно легше видалити, використовуючи один із задніх оперативних доступів.
Скапулектомію потрібно обов'язково закінчувати підвішуванням плечової кістки до кінця ключиці шляхом проведення лавсанової стрічки Напалковим через канали, сформовані в обох цих кістках. Таке підвішування ми здійснюємо з 1959 р., коли зробили першу скапулектомію. Ендопротезування лопатки по Зацепіну. У тому ж 1959 р. ми здійснили після скапулектомії операцію алопластичного заміщення лопатки і отримали дуже гарний функціональний результат, але через 10 років виник рецидив хондросаркоми і довелося зробити ампутацію. Інший хворий при ураженніпухлиною суглобового відростка провели його резекцію і замістили алотрансплантатом, але рецидив пухлини настав через кілька місяців. У 1985 р. з приводу судинної пухлини ми виконали абластичну скапулектомію із заміщенням розробленим нами ендопротезом і отримали дуже добрий результат (рис. 37.2).
Методика скапулектомії у модифікації Махсона. Розріз починають на передній поверхні плечового суглоба і ведуть паралельно і нижче ключиці. На межі між зовнішньою та середньою третиною ключиці розріз повертають догори, продовжують по надпліччю і проводять вниз уздовж медіального краю лопатки до нижнього кута. Таким чином, поєднання двох запропонованих нами доступів дозволяє отримати розріз у вигляді дуги. Шкіру широко відсепаровують. Передня частина доступу дозволяє перетнути сухожилля трьох м'язів, що прикріплюються до верхівки клювоподібного відростка, мобілізувати судинно-нервовий пучок, широко оголити дельтоподібний м'яз, відсікти його від ключиці і лопатки, після чого дельтоподібний м'яз відводять назовні, при цьому не порушується. Для зменшення крововтрати роблять перев'язку протягом основних судин лопатки. Розроблений доступ дає можливість підійти до всіх відділів лопатки та видалити її з навколишніми м'язами.
Н.Е.Махсон виробляє перетин сухожиль підлопаткової, надостної, підостної і малої круглої м'язів, після чого широко оголює шийку лопатки і суглобову капсулу. Зазвичай при скапулектомії суглобову капсулу розсікають і видаляють лопатку повністю, а плечову кістку підвішують до латерального краю ключиці.Н.Е.Махсон запропонував не розкривати капсулу плечового суглоба, а перетинати шийку лопатки біля самої суглобової поверхні її так, щоб залишався суглобовий хрящ із субхондральною пластинкою суглобового відростка лопатки, не виробляти вичленування в акроміально-ключичному суглобі, а перетинати відросток так, щоб верхівка акроміального відростка, пов'язана з ключицею, залишалася.
Надалі він дещо змінив хід операції. Для більшої стійкості плеча субхондральну пластинку став щільно підшивати до верхівки акроміального відростка. Для цього одну з поверхонь звільняють від окістя і до цієї поверхні щільно фіксують окремими швами субхондральну пластинку суглобового відділу лопатки, що залишилася.
За цією методикою Н.Е.Махсоном оперовано 6 хворих та отримано кращий функціональний результат, ніж при повній скапулектомії; тією чи іншою мірою зберігається активне відведення руки. Проте не можна повністю погодитися із твердженням Н.Е.Махсона, що радикальність і абластичність при цій модифікації скапулектомії не страждають. Отримані хороші онкологічні та функціональні результати слід пояснити правильним підбором хворих: у всіх шести пацієнтів були вторинні хондросаркоми тіла лопатки високого ступеня зрілості, які не підходили близько до шийки лопатки. Ці хороші функціональні результати ще раз підтверджують обґрунтованість попередніх операцій з алопластичним заміщенням суглобового кінця лопатки або спробою замістити ендопротезом лопатку.
Розріз проведений по жолобку між дельтовидним і великим грудним м'язом, потім - вгору в надключичну область до основи шиї, звідки знову повертав назовні до кінця акроміального відростка лопатки по передній поверхні трапецієподібного м'яза. Цей розрізобраний тому, що основне зростання хондросаркоми у хворої було вгору і вперед. Ще раз показано, що основне в операції скапулектомії - мобілізація передньої поверхні лопатки, решта моментів мобілізації лопатки здійснюються легше; довгими ножицями неважко відсікти м'язи по внутрішньому та зовнішньому краях лопатки.
Скапулектомію слід проводити при доброякісних пухлинах, що зруйнували всю лопатку, що зустрічається дуже рідко, і при злоякісних пухлинах низького ступеня злоякісності, хондросаркомах високого ступеня зрілості, переважно коли вони обмежені і не поширилися на м'язи навколишні. У відділенні кісткової патології дорослих ЦІТО вироблено 12 скапулектомій хворим з хондросаркомами високого ступеня зрілості з хорошим онкологічним результатом.
С.Т.Зацепін Кісткова патологія дорослих