Видалення патологічного вмісту та ревізія органів черевної порожнини

Після розтину черевної порожнини максимально повно видаляється патологічний вміст - гній, кров, жовч, калові маси і т.д. Особливу увагу звертають на місця скупчення ексудату - піддіафрагмальні простори, бічні канали, порожнину малого тазу. Наступний етап - ревізія органів черевної порожнини для виявлення джерела (або джерел) перитоніту. За умови стабільної гемодинаміки хворого цьому може передувати введення в корінь брижі тонкої кишки та під парієтальну очеревину 150-200 мл 0,25% розчину прокаїну (новокаїну). Оскільки в умовах перитоніту гідравлічна травма брижі та інфікування її тканини небажані, того ж ефекту можна досягти простим введенням 300-400 мл 0,5% розчину новокаїну в черевну порожнину. За результатами ревізії оцінюють тяжкість перитоніту, можливість одномоментної ліквідації джерела і стан сил хворого перенести необхідний обсяг операції.

Вибір подальшої тактики ведення хворого. Встановлення показань до етапного лікування перитоніту

Технологія виконання первинної операції при поширеному перитоніті значною мірою визначається вибором подальшої тактики хірургічного лікування: чи проводитиметься вона в режимі релапаротомії «на вимогу» або «за програмою». У першому варіанті виконують максимально достатній обсяг операції, рану пошарово вшивають наглухо, виконуючи повну реконструкцію черевної стінки. При вираженому парезі кишечника та інтраабдомінальної гіпертензії можливе зшивання тільки шкіри. Показання до повторної операції виникають через прогресування інтраабдомінального запального процесу або його ускладнення. У другому варіанті операцію закінчують лапаростомією з подальшим виконанням заздалегідь запланованих етапних ревізій та черевної санаційпорожнини (у цьому варіанті обсяг первинної хірургічної інтервенції може бути мінімізований).

Недоліки стандартної хірургічної доктрини лікування перитоніту в режимі «на вимогу» полягають у небезпеці неповної елімінації джерела перитоніту, пізній діагностиці ускладнень, що розвинулися, і несвоєчасному прийнятті рішення про необхідність повторного втручання. Саме ці передумови стали основою активного впровадження у клінічну практику комбінованих (етапних, програмованих чи відкритих) методів хірургічного лікування. Вибір режиму програмованих релапаротомії гарантує абсолютний контроль і можливість своєчасної корекції стану органів черевної порожнини, але є досить дорогим.

Традиційно показання до етапного хірургічного лікування перитоніту визначають наявністю наступних факторів або їх поєднанням:

поширений фібринозно-гнійний або каловий перитоніт;
неможливість одномоментної ліквідації джерела перитоніту;
крайня тяжкість стану хворого, що виключає виконання операції одномоментно у повному обсязі (понад 16 балів за шкалою APACHE II);
стан лапаротомної рани, що не дозволяє закрити дефект передньої черевної стінки при післяопераційному перитоніті (недолік тканини або велике нагноєння);
синдром інтраабдомінальної гіпертензії (внутрішньочеревний тиск вище 15 мм рт.ст.).

Остаточне рішення про вибір подальшого хірургічного лікування завжди приймають інтраопераційно за результатами оцінки стану органів черевної порожнини з урахуванням тяжкості стану хворого. З метою вдосконалення та формалізації показань до застосування етапних хірургічних технологій багато клінік використовують різні системи та алгоритми інтегральної оцінкиступеня ураження органів черевної порожнини та очеревини.

Визначаючи необхідність того чи іншого режиму ведення хворого, слід пам'ятати: негативні наслідки помилкового вибору режиму етапного хірургічного лікування хворого на перитоніт значно менше, ніж при відмові від нього в сумнівній ситуації. Теоретично більшість випадків виконання релапаротомії «на вимогу» — наслідок необґрунтованої відмови від програмованого хірургічного лікування. При короткочасному застосуванні режим етапного хірургічного лікування менш травматичний і надійніший, ніж режим «на вимогу», що часто передбачає гасла: «Все і відразу» або «Будь-якою ціною». Ціна помилки (перевищення показань до етапного хірургічного лікування перитоніту) за умови своєчасного її виправлення – дещо більша частота ранових гнійних ускладнень та більша вартість лікування, але не збільшення летальності.

Усунення джерела перитоніту

Ліквідація джерела (або джерел) перитоніту - найбільш відповідальний етап операції, який виконують, порівнюючи обсяг втручання з функціональними можливостями хворого та технічними можливостями оператора. При неможливості радикального усунення джерела інфікування черевної порожнини, що, як правило, є свідченням вибору етапного хірургічного лікування, він виводиться позачеревно або відмежовується марлевими тампонами від вільної черевної порожнини.

Техніка апендектомії, резекцій шлунка або товстої кишки, холецистектомії та інших операцій докладно викладена у відповідних розділах цього керівництва. Тим часом виконання цих втручань в умовах поширеного запалення очеревини має низку відмінностей. Не викликає сумніву той факт, що накладання швів та анастомозів порожніх органів в умовах некупірованогозапалення та порушення мезентеріальногокровообігу супроводжується підвищеним ризиком їх неспроможності. Тому можливі варіанти відстроченого внутрішньо-або позачеревного анастомозування. При цьому на першій операції виконують обструктивну резекцію з обов'язковою зондовою декомпресією проксимальної ділянки кишки (переважно використовувати двопросвітний зонд, що забезпечує можливість активної аспірації хімусу і, отже, гарантованої декомпресії кишечника).

Терміни виконання реконструктивного етапу встановлюють за наступних ревізіях черевної порожнини. Визначальні критерії – регресія перитоніту, відновлення життєздатності кишки, а також стабілізація стану хворого. Після виконання анастомозу ентеральний зонд проводять у петлю, що відводить, зона швів додатково вкривається великим сальником. Як правило, виконують анастомоз «бік-у-бік» дво-або однорядним внутрішньовузловим швом. Анастомозування «кінець-на-кінець» в екстреній абдомінальній хірургії слід використовувати тільки у випадках гарантованого кровопостачання зони співустя за відсутності вираженої інфільтрації та різниці діаметрів кишки, що приводить і відводить.

При відмові від етапного лікування виконання анастомозу можна відкласти до повного усунення перитоніту. Кінці перетнутої кишки виводять поруч на черевну стінку через окремий розріз у вигляді повних нориць. Слід зазначити, що така тактика не може бути рекомендована при розташуванні зони резекції поблизу зв'язки Трейтца. У цьому випадку ризик неспроможності анастомозу конкурує з ризиком штучного створення високого тонкокишкового нориці з його небезпечними наслідками, особливо для тяжкохворого. Ця дилема частіше вирішується на користь анастомозу.

Питання виконання первинного анастомозу після резекціїправої половини ободової кишки за умов поширеного перитоніту вирішується індивідуально залежно від виразності запалення очеревини та його розвитку. Резекцію сигмовидної кишки та лівосторонню геміколектомію правильніше завершувати виконанням одноствольної колостоми з ушиванням периферичного відрізка кишки за типом операції Хартманна.

Санація черевної порожнини

При поширеному перитоніті найкращим методом інтраопераційної санації є багаторазове промивання черевної порожнини стерильними осмосбалансованими сольовими розчинами. Зазвичай використовують фізіологічний розчин або за умови стабільної гемодинаміки і відсутності непереносимості 0,5% розчин новокаїну*. Останній додатково забезпечує знеболюючий та протизапальний ефект, служить засобом дозволу парезу кишечника (аналог та альтернатива новокаїнової блокади кореня брижі). У випадках анаеробного інфікування черевної порожнини або деструкції заочеревинної клітковини можливе застосування 1% розчину пероксиду водню (перекису водню*).

Промивання здійснюють щадним способом, без евентрації кишкових петель. Підігрітий до температури 35-38 °С розчин заливають у черевну порожнину в такій кількості, щоб петлі кишок плавали в ньому з подальшою його евакуацією. Для санації черевної порожнини зазвичай використовують 8-10 л розчину, повторюють промивання до «чистої води». Тверді частинки кишкового вмісту та «вільні» фібринозні накладення видаляються пінцетом або вологим тупфером без пошкодження вісцеральної очеревини. Щільно фіксовані до вісцеральної або парієтальної очеревини плівки фібрину видаляти не слід.

Оскільки головною метою санації є чисто механічне видалення токсинів та бактерій, антисептичні засоби не використовують (їхзастосування в умовах системної антибактеріальної терапії недоцільно). Це пов'язано з короткостроковістю експозиції, високим ризиком місцевого та загального токсичного ефекту, порушенням антибактеріальної дії препаратів в умовах запалення очеревини.