Видалення синовіальної оболонки колінного суглоба
Ця операція найчастіше стає необхідною через хронічне запалення (поліартрит, туберкульоз), може йтися про тривалий посттравматичний синовіт.
Якщо покриває внутрішню поверхню колінного суглоба синовіальна оболонка на великій поверхні рубцово змінена і втрачає свою фізіологічну роль, видалення її призводить до хорошого результату. Доступ забезпечується розрізомРауг.Товста рубцева суглобова капсула відокремлюється від пухкого шару і видаляється як можна на більшій ділянці. Як правило, синовіальна оболонка зберігається тільки на задній стороні коліна, так як передній доступ не забезпечує її повного видалення. Після видалення синовіальної оболонки, незважаючи на ретельну зупинку кровотечі, вводять дренаж, що відсмоктує. На коліно накладається еластична пов'язка, що давить, з пінистої пластмаси. Після завершення загоєння рани пацієнт може рухати оперованою кінцівкою із зростаючою інтенсивністю.
Ампутація в коліна
Ампутація в області колінного суглоба проводиться рідко, тому що легше виготовити хороший протез для кукси стегнової кістки або гомілки, ніж для т.з. довгої стегнової кукси. Тому остеопластичний метод ампутації в області коліна не набув поширення.
Суть цього способу ампутації полягає в тому, що на перетнуту на рівні виростка стегнову кістку пришивається надколінок, з якого видалений хрящ. На вентральному клапті залишається також зв'язка надколінка для утворення кукси стегнової кістки. Вона пришивається до згинальної поверхні кістки. Надколінок за 6-8 тижнів зростається з стегнової кісткою.
Через труднощі протезування ампутація на рівні виростків стегнової кістки, як і ек-зартикуляція в колінномусуглобі, не набула поширення. Після такої операції залишається довга кукся, і штучний колінний суглоб протеза не може бути розташований на рівні здорового. При носінні протеза хороший зв'язок довгої кукси з протезом вигідна, але штучний суглоб протеза в незвичному місці погіршує ходьбу і в косметичному відношенні невдалий.
Пошкодженнягомілки Доступи до гомілки Доступ до стовбура великогомілкової кістки
З двох кісток гомілки великогомілкова кістка є більш важливою. Через своє експоноване становище вона більшою мірою схильна до пошкоджень, ніж малогомілкова кістка, яка служить, головним чином, місцем прикріплення м'язів. Доступ до проксимального кінця великогомілкової кістки був описаний на стор. 927.
Передне-боковий доступзастосовується часто, так як після цього доступу рубець виникає не над краєм передньої кісткової поверхні великогомілкової кістки, мало покритої м'якими тканинами. Хід розрізу зображений нарис.8-162.Після шкірного розрізу розрізається фасція на 1смлатерально від краю великогомілкової кістки. Після відтягнення малогомілкових м'язів розріз проводиться безпосередньо на кістки і триває піднад-кістково, в результаті чого не виникає простору між шкірою, фасцією і окістям або мускулатурою і не уражається кровопостачання шкіри. Під піднадкістково оголену кістку вставляється важільHohmann.
Задній медіальний доступзастосовується, якщо потрібно прикріпити фіксаційну пластинку до задньої поверхні великогомілкової кістки або у внутрішнього сік- ра, або в тих випадках, коли латеральний доступ неможливий. Шкірний розріз проводиться у медіального краю литкового м'яза, як це видно нарис.8-163.Знекровлення допомагає уникнути кровотечі із судин у середній третинігомілки і між м'язами потрапити до медіального краю великогомілкової кістки. Виходячи звідси, поднадкостнічно оголюють як передню, і задню поверхню кістки. Якщо потрібно оголити ззаду дистальний відрізок малогомілкової кістки, то це можна зробити, відтягуючи Ахіллове сухожилля в латеральний бік і проникаючи вглиб між довгим згиначем великого пальця стопи і довгим згиначем пальців стопи (рис. 3-2-8-164) .
Як це видно нижче, в даний час для оголення великогомілкової кістки використовують дугоподібні розрізи, що вже не застосовувалися раніше.
Мал.8-162. Відслонення великогомілкової кістки з латерального боку
Мал.8-163. Відслонення великогомілкової кістки з медіо-дорзальної сторони
Мал.8-164.Відслонення великогомілкової кістки,а)Шкірний розріз для оголення задньо-нижньої поверхні,б)відслонення кістки
Проводиться довгий прямий розріз, щоб кістка та м'які тканини не травмувалися та доступ був досить широким для проведення втручання.
Доступ до малогомілкової кістки
Малогомілкова кістка оголюється з зовнішнього боку гомілки поздовжнім розрізом. Шкірний розріз проходить біля кордону між згиначами та малогомілковими м'язами. При доступі до дистального кінця малогомілкової кістки розріз проводиться безпосередньо над кісткою до верхівки зовнішньої кісточки(рис.8-165).Фасція розщеплюється у напрямку своїх волокон; потім проникають до кістки, тупо відокремлюючи один від одного м'язи. Поверхневий малогомілковий м'яз, який може бути сильно травмований, повинен бути збережений в цілості, особливо при оголенні дистального відрізка малогомілкової кістки. Нерв відводиться у вентральний напрямок. Малогомілкові м'язи тягнуться в дистальній третині кістки до дорзальної.поверхні, тому їх сухожилля при доступі повинні відтягуватися назад.
При оголенні верхньої третини малогомілкової кістки після розщеплення фасції розшукують загальний малогомілковий нерв і ізолюють його, щоб під час операції не пошкодити. Після цього між згиначами і малогомілкових м'язами потрапляють до малогомілкової кістки і оголюють її весь верхній кінець.
Відслонення нервів на гомілки
Для проведення невролізу або накладання шва малогомілковий нерв зазвичай розшукується на рівні головки малогомілкової кістки. Дистально від цього накладання шва на глибоку чи поверхневу нервову гілка немає сенсу. Рідко потрібно оголення великогомілкового нерва. Він розташований у підколінній ямці дорзально та латерально від судин і зникає вглиб між двома головками литкового м'яза. Під камбаловидним м'язом він проходить між загальним згиначем пальців стопи і довгим згиначем великого пальця стопи до внутрішньої кісточки. Залежно від того, який відрізок нерва оголюється, проксимальний або дистальний, він розшукується в підколінній ямці, або застосовується розріз, описаний при задньому доступі до шеберцевої кістки.
Переломи кісток гомілки
Пропереломі великогомілкової кісткиговорять тоді, коли ламається тільки одна лише великогомілкова кістка, а малогомілкова кістка залишається не-
Мал.8-165.Відслонення малогомілкової кістки
пошкодженою. При цьому, головним чином, йдеться про спортивні травми у молодих осіб. Так як зламана великогомілкова кістка міцно ши-нується малогомілкової кісткою, то зазвичай істотного зміщення фрагментів не буває. У молодих осіб, та й взагалі перелом великогомілкової кістки, охоче лікують консервативно. Тільки у разі відкритого перелому проводиться остеосин-тез.
При консервативномулікуванні, якщо це потрібно, перелом репонується, і потім пошкоджена кінцівка фіксується спочатку розщепленою, а через тиждень високою круговою гіпсовою пов'язкою. Залежно від типу перелому через 2-4 тижні кругова гіпсова пов'язка змінюється на гіпсову пов'язку, придатну для ходьби. Перелом зазвичай гоїться за 8-10 тижнів.
Якщо констатується перелом у нижній третині малогомілкової кістки, то потрібно обстежити і гомілковостопний суглоб, так як надмищелковий перелом малогомілкової кістки значно частіше зустрічається у зв'язку з важким пошкодженням гомілковостопного суглоба і тільки рідко як ізольоване пошкодження в результаті прямого впливу сили. Якщо має місце останнє, то це пошкодження не має особливого значення, оскільки воно не комбіноване з пошкодженням зв'язок або з іншими структурними змінами суглоба таранно-малоберцового. Якщо перелом малогомілкової кістки викликається не прямим впливом сили в якійсь ділянці кістки і є частиною пошкодження гомілковостопного суглоба, то значення його оцінюється у зв'язку з пошкодженням гомілковостопного суглоба, і, як правило, такий перелом лікується оперативно (див. стор. 949).
Підпереломом гомілкимаються на увазі всі ушкодження, при яких є перелом однієї або обох кісток гомілки. При переломах обох кісток гомілки, як правило, йдеться про зміщені переломи; часті та важкі відкриті переломи, головним чином внаслідок транспортних травм.
Травматологу відомі численні методи лікування переломів гомілки. Тут викладаються
Перелом гомілки завжди оперується з пневматичним знекровленням джгутом. Шкіра після введення дренажу, що відсмоктує, закривається тонкими синтетичними нитками без натягу. Після накладання еластичної пов'язки, вистеленої пінистою пластмасою,оперована кінцівка кладеться високо на 24-48 годин (див. рис. 8-30).