Відмороження кисті - Хірургія кисті, Пошкодження та травми кисті та пальців - Хірургія та лікування
У мирний час відмороження становлять 0,2% серед усіх пошкоджень пензля. Дистальні фаланги пальців уражаються у 41,7%, інші фаланги – у 35%, п'ясть – у 16,3%, вся кисть – у 2,8%, локалізація не уточнена – 4,2%.
При відмороженнях кисті частіше страждають суміжні пальці, а великий палець кисті піддається відмороженню рідше, що пояснюється можливістю захисту інших пальців при згинанні. Особливе місце займають відмороження проксимальних міжфалангових суглобів рук. При інстинктивному стисканні руки в кулак з метою зігрівання пальців область міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів стає найбільш периферичною та піддається найбільшому охолодженню. При цьому спостерігаються відмороження з некрозом розгинального апарату, капсули суглоба з подальшим ураженням суглобових кінців фаланг гнійним остеоартритом.
Про тяжкість відморожень ми маємо такі дані: відмороження І ступеня становлять 16,2%, І-ІІ ступеня - 50,9%, ІІ-ІІ І ступеня - 26,3%, ІІІ-ІV ступеня - 4,2%, відомості не точні - 2,4%.
Відмороження I ступеня та озноблення найчастіше спостерігаються на кінчиках пальців в осіб, які працюють на вулиці або з холодною водою (муляри, підсобники, водопровідники тощо), у підлітків, недостатньо досвідчених спортсменів та домашніх господинь. Постраждалі з відмороженнями пензля рідко звертаються за допомогою в перші години, частіше приходять на другий - третій день, а іноді й пізніше, випробувавши домашні засоби само- та взаємодопомоги.
Скарги хворих при зверненні: біль, свербіж, оніміння та розпирання пальців. При огляді руки: відморожені частини на вигляд припухлі, синюшні або червоно-червоні, рідше бліді або мармурового забарвлення. Цими симптомами обмежується клінічна картина легких відморожень кисті.
Надаючи першу допомогу вмедичному закладі, рекомендується ввести антитоксин та протиправцеву сироватку, зігріти руки потерпілого, зануривши їх у ванну з теплою водою - спочатку 27-30 °, у міру зігрівання вода у ванні доводиться до температури 36-38 °. Нагадаємо, що температура шкіри на кистях на 2-4 ° нижче температури підкрильцевої ямки, тому, додаючи гарячу воду, потрібно завжди уточнювати відчуття потерпілого. Зігрівши руки, слід очистити їх від забруднення, очищення шкіри, осушити їх стерильними серветками і випробувати активні рухи, потім розтерти кисті спиртом. Цей комплекс (ванна, очищення шкіри, масаж, активні рухи, розтирання) залежно від суб'єктивних відчуттів, поширеності та тяжкості відмороження проводиться кілька разів, доки не настане полегшення.
Після зазначених заходів на відморожену область накладається асептична пов'язка, пензель обгортається ватою і бинтується або одягається рукавичка. Більшість постраждалих із відмороженнями І ступеня після надання першої допомоги та консультації більше до хірурга не звертаються. Відмороження проходить через 3-7 днів, не залишаючи наслідків.
Відмороження I ступеня (озноблення), що виникло при тривалій дії не особливо низьких температур (-2-5 °) у поєднанні з вологою та вітром, викликає особливий стан тканин - озноблення. Т. Я. Ар'єв (1971) називає озноблення хронічним відмороженням. Воно часто спостерігається у людей, які вже перенесли відмороження І ступеня. При ознобленні страждають передусім судини і трофічні нерви шкіри: спостерігається венозний застій, що виявляється синюшністю, набряком, свербінням, іноді болями. Шкіра суха, витончена або, навпаки, пастозновлажная, набрякла і болюча. На ній легко утворюються тріщини, задирки, ламкі нігті та інші трофічні розлади.
Якщо постраждалий продовжує працювати в холодну погоду на відкритому повітрі, змочувати руки, озноблення стає болісним станом і призводить до втрати працездатності в осінні та зимові місяці. Влітку у теплу погоду ці явища проходять. Починаючи лікування озноблення, необхідно змінити умови роботи пацієнта, переконати його в необхідності теплих рукавичок, уникати охолодження та дотримуватися гігієни рук.
Лікування озноблень зводиться до тренування вазомоторів, що досягається змінними ваннами. Рука занурюється на 3-5 хв спочатку у теплу ванну (32-35 °), потім прохолодну (20-22 °); різниця у температурі збільшується поступово. Крім ванн, застосовується лікувальна гімнастика, масаж, д'арсонвалізація, УФО, паравертебральна внутрішньошкірна новокаїнова блокада та інші заходи, що регулюють кровопостачання кисті. Підвищена чутливість рук до холоду після озноблень та відмороження І ступеня залишається надовго.
Відмінна риса відморожень II ступеня - утворення пухирів з серозно-геморагічної рідиною, що виникають протягом 2-3 днів, але можуть з'являтися і пізніше. Навколо бульбашок бувають набряк і почервоніння, що поширюються іноді на передпліччя, Нігті при відмороженні II ступеня частково відшаровані транссудатом, іноді сходять і знову відростають. Болі різної інтенсивності бувають невдовзі після відмороження та при ускладненнях.
Перша допомога при відмороженнях пензля II ступеня подібна до щойно викладеної. Дрібні бульбашки після зігрівання, очищення шкіри та туалету обмороженої поверхні не видаляються. Більші бульбашки, що заважають функції, пунктуються і відсмоктується їх вміст. Ділянки відмороження, позбавлені епідермісу, опромінюються ультрафіолетовими променями (не еритемна доза), покриваються асептичною пов'язкою, іноді змащуються.синтоміцинової емульсією, руці надається високе становище.
Подальше лікування ведеться консервативними засобами по загоєнню ранової поверхні та перебігу процесу в навколишніх тканинах.
Виходи лікування відморожень пензля II ступеня такі: повне відновлення функції - 85,6%, часткове - 10,7%, функція не відновилася - 1,5%, відомостей немає - 2,2%. Несприятливі функціональні результати після ускладнень спостерігалися у постраждалих, які пізно звернулися до лікаря, в осіб похилого віку за наявності загальних захворювань.
Відмороження кисті III-IV ступеня, що викликають некроз тканин, частіше спостерігаються на пальцях, де мало м'яких тканин. Залежно від часу, що минув між відмороженням та зверненням до лікаря, скарги та клінічна картина відмороження різні. Незабаром після відмороження постраждалі відзначають біль, що розповсюджується по всій руці. При огляді кисть має синюшний (багряний), а пальці – мармурово-блідий відтінок.
Бульбашки містять геморагічний ексудат, дно їх синьо-багряного кольору, не чутливе до аплікацій спирту та механічного роздратування. Через 1-2 діб гострі болі змінюються "ломотою" в руці. Уражена область стає набрякою, щільною та нечутливою. Загибель всіх елементів шкіри є причиною розвитку грануляцій та рубців. У стадії відторгнення некротичних тканин болі знову загострюються, іноді не дають спокою і вночі, вони вказують на ускладнення, що розвивається. Некроз тканин протікає сухо, під струпом або з нагноєнням.
У роки Великої Вітчизняної війни хірурги перейшли до активної обробки відморожень. Як тільки визначиться незворотність змін у тканинах, проводиться або розтин некротичних ділянок - некротомія, або видалення їх - некректомія з подальшим закриттям рани. Назвицих операцій підказують, що вони виробляються у зоні мертвих тканин, часто без знеболювання. Попередньо проводиться антибіотико-, ензимо-, рентгенотерапія та інші види консервативного лікування.
Складач О., 30 років, будучи у нетверезому стані отримав відмороження рук. До хірурга звернувся за три дні з некрозом пальців правої кисті. Призначені ультрафіолетове опромінення, високе становище руки, ензимотерапія, загальнозміцнююче лікування, насічки некротичних тканин на середніх фалангах. На 25-й день у лікарні ампутація II-III-IV пальців на рівні основ проксимальних фаланг. Загоєння вторинним натягом. Переведено на інвалідність.
Загальні ускладнення (сепсис, правець, анаеробна інфекція, пневмонія) рідко мають місце при відмороженні тільки кисті.
Ми спостерігали один випадок пізнього правця, що повільно розвинувся у постраждалого з відмороженням пензля IV ступеня. Значно частіше при відмороженнях зустрічаються місцеві ускладнення: гнійно-запальні та дегенеративно-трофічні процеси в м'яких тканинах, кістково-суглобовому апараті та судиннонервових стовбурах. Наслідки відморожень III та IV ступеня: укорочення пальців, деформації, контрактури, болючі кукси та трофічні розлади. Для усунення їх часто потрібна низка відновлювальних операцій.
Тривалість лікування в середньому 3 дні - при відмороженні І ступеня, 2 тижні - при II ступеня і понад місяць - при відмороженні III-IV ступеня. Втрата працездатності – у 6% постраждалих.
На Півночі відмороження кисті частіші і важчі аж до заледеніння тканин. Досвід хірургів Сибіру показує, що навіть при заледеніння пальців можливе відновлення кровотоку та обмінних процесів у переохолоджених ділянках, якщо у дореактивному періоді створити певніумови і застосувати метод А. Я. Голомідова (1958 - цит. А. Н. Дубяга і Н. К. Гладун, 1976). При наданні допомоги рекомендується не зігрівання кінцівки, а накладання теплоізолюючої пов'язки з будь-якого підручного матеріалу (ковдра, ватник, товстошарова ватномарлева пов'язка або спеціальний чохол) та іммобілізація руки. У такому положенні постраждалий залишається до відновлення чутливості, відчуття жару в пальцях. Після цього пов'язка знімається, накладається бальзамічна з Вишневського маззю. Одночасно з теплоізоляцією потерпілому (якщо він не в стані алкогольного сп'яніння) дається гарячий солодкий чай з малими дозами алкоголю, кофеїн 10% - 1 мл, папаверин 2% - 1-2 мл підшкірно, ефедрин - 0,025 всередину, при болі морфій 1мл. Внутрішньоартеріально до судин постраждалої кінцівки вводиться 200 мг ацетилхоліну, 5000 ОД гепарину в 20 мл 0,25% новокаїну. Постраждалі з місцевими переохолодженнями залишаються у стаціонарі на 3-4 дні, отримуючи судинорозширювальні засоби та легкі коагулянти. Автори роблять висновок, що правильне та своєчасне надання допомоги за методом А. Я. Голомідова, в дореактивну фазу відмороження, запобігає реактивній фазі, а отже, і клініці самого відмороження. Ми не маємо з цього питання особистого досвіду, але вважаємо, що принцип зігрівання тканин зсередини заслуговує на пильну увагу.
Е.В.Усольцева, К.І.Машкара Хірургія захворювань та пошкоджень кисті