Відмороження обличчя - Щелепно лицьова хірургія, Термічні поразки обличчя - Хірургія та лікування
Відмороженнярозвиваються при охолодженні тканин під впливом зниженої температури навколишнього середовища. Необоротні зміни розвиваються у тих випадках, коли рівень тканинної гіпотермії, швидкість її розвитку та тривалість виходять за певні межі.
У регіонах з помірним кліматом відмороження становлять трохи більше 1 % у структурі травм мирного часу. У свою чергу відмороження обличчя зустрічаються досить рідко - не більше 1% від усіх локалізацій холодової травми (Віхрієв Б. С. [та ін.], 1991; Ар'єв Т. Я., 1966). Однак ці дані засновані на поєднанні уражень кінцівок та обличчя та належать до стаціонарних хворих. В амбулаторній практиці ізольовані відмороження носа, вушних раковин, підборіддя, щік зустрічаються частіше і можуть становити до 50% по відношенню до всіх локальних холодових травм (Александров Н. М. [та ін.], 1986).
Класифікація відморожень.Вражаюча дія низьких температур посилюються поруч метеорологічних, механічних та інших факторів, що сприяють розвитку відморожень. В даний час існуючі теорії патогенезу відморожень зводяться до двох основних: 1) загибель тканин внаслідок розладів кровообігу та іннервації; 2) пряма шкідлива дія холоду на клітини.
У період зниження тканинної температури відбувається переподразнення симпатичної нервової системи, відзначається гіперфункція надниркових залоз, блокування міоневральних синапсів, артеріоспазм, посилення артеріо-венозного шунтування, склеювання еритроцитів у «монетні стовпчики» та стаз. Кисневе голодування та перенасичення клітин продуктами метаболізму закінчується їхньою загибеллю від гіпоксії.
Після зігрівання тканин різко підвищується проникність пошкодженого холодом ендотелію. Набряк тканиндодатково погіршує мікроциркуляцію крові. Тканинна гіпоксія прогресує. З перших годин після травми та протягом наступних 2-3 діб. на фоні активації системи гемостазу та пригнічення фібринолізу настає тромбоз судин у ділянках ураження. Неоднакова стійкість різних тканин до дії низьких температур та порушень кровопостачання призводить до гніздового утворення вогнищ некрозу.
Пряма шкідлива дія низьких температур визначається утворенням кристалів льоду спочатку в міжклітинній рідині, а потім і всередині клітин. При цьому різко зростає концентрація електролітів та розвивається стан «осмотичного шоку», що призводить до загибелі клітин. Певне значення має механічне ушкодження клітинних мембран кристалами льоду.
У розвитку поразки холодом розрізняються два періоди:
- дореактивний (до зігрівання тканин);
- реактивний період, що настає після зігрівання та відновлення нормальної температури тканин та організму.
Показниками початку реактивного періоду, поряд із підвищенням температури тканин, є поява та наростання набряку. Ознаки загибелі тканин виявляються не відразу. Після зігрівання тканин колір уражених ділянок змінюється яскравою гіперемією або по-різному вираженим ціанозом, формуються бульбашки. Відзначаються порушення чутливості – анестезія, гіперестезія, різноманітні парестезії.
Встановити сам факт відмороження не становить труднощів, але діагностика тяжкості ураження є,нерідко складною. По глибині розрізняють чотири ступені відморожень:
I ступінь — шкіра в місцях ураження стає набряковим, гіперемованим, з ціанотичним або мармуровим забарвленням. У відморожених тканинах з'являється свербіж, біль, поколювання: некроз не розвивається;
II ступінь - часткова загибель шкіри до її паросткового шару, поява бульбашок, наповнених прозорим вмістом. Дно бульбашок зберігає чутливість до уколів чи дотиків;
III ступінь - омертвіння всієї товщі шкіри, підшкірної клітковини та м'яких тканин. Уражені ділянки покриті бульбашками, з темно-геморагічним вмістом. Дно бульбашок не чутливе до болючих подразнень і не кровоточить при уколах;
IV ступінь - омертвіння всієї товщі м'яких тканин та кістки. Клінічні ознаки самі, як і за відмороженні III ступеня.
Диференціальна діагностика відморожень III і IV ступеня представляється можливою лише на 5-6-і добу. після розвитку демаркації та муміфікації тканин.
Наведені дані, а також аналіз термінів та наслідків лікування дозволяють рекомендувати для амбулаторної практики наступне: надання першої допомоги та початкове місцеве лікування, раннє виявлення підлягають госпіталізації, лікування відморожень носа, щік, вушних раковин I-II, відморожень III ступеня площею до 1 см, а також спостереження та реабілітацію постраждалих після завершення стаціонарного лікування.
Перша допомога. Єдиною патогенетично обґрунтованою і раціональною першою допомогою є швидка нормалізація температури тканин, що піддалися дії холоду, і відновлення їх кровопостачання. Для цього, перш за все, слід припинити охолоджувальну дію довкілля будь-якими доступними засобами — тепло укутати потерпілого,змінити сирий одяг та взуття, доставити у тепле приміщення.
В даний час для надання першої допомоги в дореактивному періоді використовуються два методи: зігрівання в теплій (35-40 ° С) воді або використання теплоізолюючих (ватно-марлевих з товстим шаром сірої вати) пов'язок.
При відмороженні вушних раковин, носа, щік, коли локальне зігрівання за допомогою водяної ванни технічно важко здійснити, для відновлення кровообігу в цих ділянках слід обережно розтирати теплою чистою рукою або м'якою тканиною до почервоніння, потім обробити спиртом і змастити будь-якою маззю на жирній основі. У жодному разі неприпустиме розтирання відморожених ділянок снігом. Це не тільки не сприяє зігріванню, а навпаки, ще більше охолоджує уражені тканини, температура яких завжди вища за сніг. Крім того, при розтиранні снігом шкіра ушкоджується дрібними кристалами льоду. Ці мікротравми можуть спричинити інфекційні ускладнення.
Постраждалі з відмороженнями рідко потрапляють до лікувальних закладів у дореактивному періоді, як правило, уражені ділянки у них уже зігріті тим чи іншим способом.
Постраждалі з підозрою на глибоке відмороження в ранні терміни реактивного періоду (великі бульбашки, особливо з геморагічним вмістом) також підлягають направленню до стаціонару, де їм проводиться комплексне консервативне лікування, спрямоване на усунення судинного спазму, покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові.
Місцева дія в ранньому реактивному періоді зводиться до обробки уражених ділянок спиртом або 1% розчином йоду та накладення сухих асептичних ватно-марлевих пов'язок. Протипоказані будь-які барвники, що істотно ускладнюють подальшу оцінку клінічної картини. У ранні терміни після травмибульбашки, якщо цілість їх не порушена, не слід розкривати. При відмороженні II ступеня під ними швидше настає епітелізація ранової поверхні, перев'язки менш болючі. Ця маніпуляція потрібна при нагноєнні вмісту бульбашок (3-7 діб після травми).
Додатково доцільні УВЧ-терапія, прийом спазмолітиків та препаратів, що покращують реологічні властивості крові (нікотинова кислота, папаверин, трентал, компламін та ін.).
Специфічних медикаментозних засобів місцевого лікування відморожень немає. При відмороженнях І-ІІ ступеня переважні мазеві пов'язки до повної епітелізації ділянок ураження. Місцеве лікування при відмороженнях III ступеня, як правило, консервативне, так як площа глибоких ран, що утворюються, зазвичай невелика (1-3 см) і вони гояться рубцюванням. Однак при великій площі ураження хворому у стаціонарних умовах показано шкірну пластику розщепленими трансплантатами. При ураженні IV ступеня після відторгнення муміфікованих ділянок вушних раковин, кінчика носа також виконується аутодермопластика для відновного лікування в реабілітаційному періоді.
Реабілітація. Особливості холодової травми (поширеність запальних та дегенеративних процесів ширші та глибші за видимі межі, залишкові явища у вигляді різноманітних порушень больової та температурної чутливості) визначають необхідність спеціального лікування.
Основу його складають різні фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, індуктотермія, фонофорез та ін.), Водні процедури, масаж, санаторно-курортне лікування, періодичні курси вітамінотерапії, прийом препаратів, що покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію (трентал, компламін, троксевазин).
Дефекти та деформації носа, вушних раковин після глибокихвідморожень можуть вимагати реконструктивних операцій. Вони повинні виконуватися в спеціалізованих центрах пластичної хірургії і можуть вимагати як традиційних (місцева, італійська, стебельчаста пластика), так і складних сучасних (клапті з осьовим кровопостачанням) методів шкірно-пластичної хірургії. Направляти хворих на відновлення втрачених ділянок особи слід не раніше, ніж через 0,5-1 рік після травми.
Профілактика. Поруч раціональних профілактичних заходів вдається запобігти відмороженню або значно зменшити їх частоту та тяжкість. Зокрема слід звернути увагу на неприпустимість розтирання відморожених ділянок снігом. Також необхідно відзначити марність застосування різних мазей та кремів для попередження відморожень. Особливо слід наголосити на неприпустимості прийому спиртних напоїв для попередження холодової травми, оскільки алкоголь, розширюючи кровоносні судини, прискорює тепловіддачу і веде до втрати самоконтролю потерпілого.
Голова (особливо особа), що є великою зоною тепловіддачі, мають визначальний вплив на процеси терморегуляції всього організму. В умовах суворих морозів попередження холодової травми допомагають куртки з утепленим капюшоном, клапани шапок-вушанок, використання хутряних та сукняних масок.
Для запобігання холодовим травмам важливий регулярний (не менше 2 разів на добу) прийом гарячої їжі, чаю.
"Захворювання, пошкодження та пухлини щелепно-лицьової області" за ред. А.К. Йорданішвілі