Виявлення симптомів апендициту за допомогою апаратних методів, апаратна діагностика
Серед найбільш поширених захворювань найбільше діагностичних помилок припускають при апендицитах. Це пояснюється багатьма причинами, у тому числі схожістю клінічної картини з іншими захворюваннями "апендицит - хамелеоноподібне захворювання", - говорив Греков. У той самий час інші захворювання можуть симулювати апендицит.
Провідний симптом апендициту – болі у правій здухвинній ділянці – зустрічається при захворюваннях печінки, жовчного міхура, шлунка, підшлункової залози, кишечника, легень, плеври тощо.
Помилки у діагностиці залежать також від фактора суб'єктивності: з одного боку, оцінки відчуттів самим хворим, з іншого – оцінки симптомів лікарями. Багато що, зрозуміло, залежить від досвіду та знань лікаря.
Всі ці обставини диктують необхідність:
а) виявляти відомі симптоми об'єктивними засобами;
б) шукати нові симптоми, характерні для апендициту.
Загальновідомо, що внутрішні органи перебувають у нервово-рефлекторному зв'язку зі шкірними покривами. Виразом цього є різні розлади шкірної чутливості при патології внутрішніх органів (зони Захар'їна-Геда, пункти Макензі, Раздольського).
Первинними, однак, є трофічні зміни. Імпульси, що йдуть від пошкоджених органів, змінюють біофізичний та біохімічний стан певних ділянок шкіри. Гіперестезія та гіпералгезія є вже наслідком впливу цих трофічних змін на рецепцію шкіри (трофічний рефлекс за І. П. Павловим, адаптаційно-трофічний за Л. А. Орбелем).
А. К. Подшибякін створив вчення про «активні точки шкіри». Анатомічно вони відповідають входу в шкіру судинних стовбурів та нервово-судинних пучків. У цих пунктах, «перебувають у найбільш вираженій нервовійзв'язку з певними внутрішніми органами», електропотенціал вищий, ніж у інших пунктах шкіри.
Отже, про стан внутрішніх органів можна певною мірою судити за перерахованими енергетичними показниками.
Які відомі симптоми апендициту можна визначити об'єктивно? Насамперед, напруга черевної стінки та асиметрію напруги; Місцеву температуру та її асиметрію; біль та її локалізацію. Все це може отримати цифровий вираз.
До нових симптомів, що виявляються електронними приладами, відносяться зміни у рівнях електропотенціалів у «активних точках».
Виникла думка про створення комплексного апарату для виявлення та вимірювання всіх цих даних.
Такий електронний апарат було створено колективом лікарів та конструкторів та названо «ДП-2». Цей апарат дозволяє проводити вимірювання напруги черевної стінки із запам'ятовуванням їх (ступінь напруги м'язів фіксується на стрілочному приладі); заміри шкірної температури з точністю до 0,1 ° (у виносному датчику використаний напівпровідниковий елемент - термістр); виміри електропотенціалів в активних точках шкіри (ламповий мілівольтметр з великим вхідним опором); виміри електрошкірної провідності (міліамперметр постійного струму). Останнім виготовляється гальванічна проба на біль.
Дослідження проводилися в симетричних точках праворуч і ліворуч у трьох областях – епігастральній, мезогастральній, гіпогастральній – з метою виявлення асиметрії.
Для дотримання точної симетрії сконструйовано оптичний прилад, що відкидає тінь сітки на поверхню живота і поділяє її на рівні квадратики (у дослідженнях ця приставка ще не була використана).
Попередньо було досліджено здорових людей (50 допризовників у віці 17-18 років). Скільки-небудьсуттєвих асиметрій тонусу м'язів, температури, шкірної провідності не було виявлено.
Після цього систематично досліджувалися хворі, які з діагнозом надходили гострий і хронічний апендицит.
Усього досліджено 116 хворих.
Діагноз гострого апендициту був відхилений у 36 хворих. У 26 з них діагностовані кишкова або апендикулярна кольки, у 10 – хронічний апендицит. Ці хворі не оперувалися. Операції зазнав 61 хворий. У 52 діагноз гострий апендицит підтвердився патогістологічно, у 9 відросток мав зміни хронічного характеру.
19 хворих оперувалися щодо хронічного апендициту. Діагнози встановлювалися на основі клінічних даних у порівнянні з апаратними даними.
Електроміотонометрія. Симптом м'язового захисту є одним із важливих симптомів гострого апендициту. Механізм захисту може бути зрозумілий на основі сучасних уявлень про аксон-рефлекс і периферичний рефлекс. Вони здійснюються не лише за участю нервових центрів, але навіть за участю лише периферичних гангліїв чи навіть розгалужень одного аксона. Має значення симпатична нервова система, яка істотно змінює функціональний стан нервово-м'язового апарату. Напруга черевного преса зустрічається при простому апендициті у 20,8%, флегмонозному – у 37,5%, гангренозному – у 49,5% та перфоративному – у 73,9%.
Апаратним способом ми зареєстрували м'язовий захист при гострому апендициті (підтвердженому гістологічно) у 41 із 52 випадків, тобто частіше, ніж цей симптом визначається клінічно.
При хронічному апендициті, коли хворі помилково були оперовані з діагнозом гострий апендицит, симптом спостерігався у 2 з 9 випадків, при операціях з приводу хронічного апендициту – у 6 з 19 та у 3 із 10випадків, коли за хронічного апендициту хворі були оперовані.
При кишковій та апендикулярній коліках симптом захисту відзначений у 5 із 26 випадків.
Але ось що дуже характерно: при флегмонозній і деструктивній формах апендициту різниця між напругою в правій і лівій здухвинних областях досягла великих величин (11 умовних одиниць при гангренозному і - 10 - при флегмонозному апендицитах), а при катаральних і хронічних ці величини були незначними -2 Умовні одиниці). При коліках асиметрія виражалася лише однією умовною одиницею напруги. Чим важчими були зміни у відростку, тим більше виражена асиметрія.
Лише одному випадку при флегмонозном апендициті спостерігалася невелика м'язова гіпотонія.
Ми схильні пояснити це недоліками електроміотономера. Наші ж дослідження проводились удосконаленим датчиком.
Характерно, що різниця в температурах тим більша, що більш виражений процес у відростках. При гангренозному та флегмонозному апендицитах різниця становить 0,4°, катаральному – 0,3°, хронічному (оперованому) – 0,22°, а при кольках зовсім незначна – 0,1°.
Отже, при гострому апендициті найчастіше має місце виражена шкірна термоасиметрія в здухвинних областях. При хронічних апендицитах вона спостерігається в невеликій кількості випадків (одна третина) і з низькими показниками, а при кольках - тільки в одній п'ятій частині випадків, а величина асиметрії настільки незначна, що практично її можна не брати до уваги.
Електрошкірний опір та гальванічна проба на біль. І. Р. Тарханов вперше описав збільшення сили струму в гальванічному ланцюгу, до якого включено людину, під впливом різних подразнень, у тому числі больових. Альбрехт описавфеномен зниження опору шкіри слабкому струму на ділянках, які відповідали руховим та чутливим розладам у гінекологічних хворих. Є. Т. Залькіндсон перевірив цей феномен на хворих із захворюваннями внутрішніх органів, змінивши методику та назвавши його «гальванічною пробою на біль». Далі цей феномен вивчався за різних захворювань, у тому числі хірургічних. З'явилися окремі повідомлення про феномен при апендицитах.
Принципово немає різниці між дослідженнями електрошкірного опору та гальванічною пробою на біль. Відмінність існує у методиці. Перше проводиться точковим дотиком до шкіри активного електрода, друге - штриховим рухом, що дозволяє вловити пункт найбільшого зниження провідності певному ділянці.
Ми користувалися одночасно двома методиками. Вони хіба що взаємно контролюють одне інше, дають велику впевненість у правильності отриманих даних.
Ці дві проби були позитивними при вираженому больовому синдромі і мінімально позитивними або негативними при боях, що згасають або згасли. У 36 із 52 випадків гострого апендициту проби на ЕКС були позитивні, у 28 - позитивна гальванічна проба. Позитивні проби були також при хронічних апендицитах і коліках, але в тих випадках, коли хворі відчували біль. Наголошувалися, однак, випадки, коли при гострому апендициті проби ці були негативними. Ми схильні пояснити це збігом дослідження з безболевими проміжками, які бувають навіть при гострому апендициті.
Електропотенціали активних точок. А. К. Подшибякін досліджував електропотенціали в активних точках у 147 хворих, які страждали на апендицит. Було зареєстровано різке підвищення потенціалів у точках живота та спини, що відповідають відростку. Тільки вУ двох випадках дані дослідження не співпали з результатами оперативного втручання.
Такий високий відсоток збігів каже сам за себе. Важливо, що у ряді випадків зміни електропотенціалів було зареєстровано за три-чотири дні до появи клінічних симптомів хвороби.
Не може бути сумнівів у тому, що комплексне дослідження дасть більше для уточнення діагнозу, ніж кожне окреме дослідження. Одні дані контролюють інші, так само, як одні клінічні дані підкріплюють або, навпаки, спростовують інші. Розширюються можливості глибше та точніше визначити хворобу. Зіставлення між собою даних «апаратних» та «апаратних» з клінічними дозволить точніше встановлювати діагнози.
Цікавий матеріал про те, в якій кількості зустрічаються «апаратні» симптоми у досліджених нами хворих. З цією метою хворі були розбиті на дві групи: 1) хворі з гострим апендицитом (оперовані, діагноз гістологічно підтверджений) та 2) хворі з кольками та хронічними апендицитами (оперовані та неоперовані), та виведена частота «апаратних» симптомів за кількістю їх.
Вже вказувалося, що при гострому апендициті були отримані більш виражені асиметрії та цифрові показники. З наведеної таблиці, крім того, випливає, що більша кількість «апаратних» симптомів мала місце у хворих із вираженими запальними явищами у відростку. Чим важчий процес, тим більше симптомів і навпаки, чим процес легший, тим симптомів менше. Насправді, у першій групі зовсім не було «апаратних» симптомів тільки у 1 хворого, а один симптом відзначений у 4 хворих. У другій групі - зовсім не було симптомів у 12 хворих, один симптом - у 22 хворих. Порівняємо тепер частоту електросимптомів із частотоюнайбільш характерних клініко-лабораторних симптомів при одному гострому апендициті. Привертає увагу більше сталість «апаратних» симптомів при апендициті. Найтонше вловлюється напруга м'язів (у 43 з 52 випадків), а пальпаторно - у 36 з 52 випадків. Найчастіше визначалися больові симптоми (у 40 і 38 із 52 випадків), а симптом Щоткіна-Блюмберга мав місце у 32 із 52 випадків. Що стосується термоасиметрії, то вона виявлялася як за підвищеної, так і за нормальної температури, що дуже важливо.
Цілком зрозуміло, спочатку показання до операції нами встановлювалися з урахуванням клінічних спостережень. Однак були випадки, коли клінічний діагноз гострого апендициту відхилявся, а за допомогою апаратів він встановлювався і, до того ж, правильно. Так, хворий Т., 42 років, надійшов з явищами хронічного апендициту (помірні болі у правій здухвинній ділянці, температура нормальна, кількість лейкоцитів – 5600).
Проведено електродослідження. Усі показники яскраво виражені. Проте хворого виписали, керуючись клінічними даними. Незабаром хворого було доставлено швидкою допомогою та оперовано. Патогістологічне висновок – флегмонозний апендицит.
Залишається додати, що методика дослідження електронним апаратом ДП-2 дуже проста і вимагає всього 12-15 хвилин. Апарат може бути використаний для діагностики не тільки апендициту, а й багатьох інших гострих та хронічних захворювань органів черевної та грудної порожнини.
Нами складено спеціальну «Карту досліджень» для обліку апаратних показників, яка полегшує розгляд та зіставлення всіх цифрових виразів. Черевна стінка з позначенням активних точок по Подшибякіну поділяється поперечними лініями, винесеними далеко вліво, на епі-, мезо-і гіпогастральні області.Дослідження всіх зазначених областей ведеться, як відомо, у симетричних пунктах. Цифрові вирази записуються у відповідних клітинах по кожному виду дослідження дробом, де чисельник – показник правої половини, а знаменник – показник лівої половини живота. Активні точки з найбільшим електропотенціалом окреслюються червоним олівцем.
Все викладене свідчить про перспективність об'єктивного визначення симптомів та пошуків нових симптомів на рівні уловлювання біофізичних та біохімічних зрушень у шкірі при ураженні внутрішніх органів. Це, безумовно, розширює наші діагностичні можливості, зокрема, при розпізнаванні апендициту. Необхідні подальші пошуки та дослідження.