Віктор Євсійович Радзінський
Таблиця 7Шкала перинатального ризику О. Г. Фролової та Є. І. Ніколаєвої
Динамічні зміни з часом
Поряд із зміною частоти народження фактора може змінитися ступінь впливу несприятливого фактора на перинатальний результат. Цей безперервний процес обумовлений розвитком діагностики, вдосконаленням лікувальних та профілактичних заходів, спрямованих на покращення здоров'я популяції. Z. Тосовська і Л. Хемалова при аналізі перинатальної смертності за 20 років у празькій клініці виявили, що значення таких факторів ризику, як вік старше 30 років і зростання матері менше 155 см зменшується протягом останніх 10 років у структурі перинатальної смертності, і з часом на Першим планом виступили нові фактори, такі як кровотеча під час вагітності, штучні аборти та тазові передлежання, змінилася загальна картина соматичної захворюваності вагітних. За минулі 20 років в Україні відбулося суттєве збільшення зростання екстрагенітальної патології у вагітних (рис. 4).
Мал. 4.Динаміка зростання екстрагенітальної захворюваності у вагітних у РФ
Кордони високого перинатального ризику, визначені за допомогою бальної системи оцінки факторів ризику, з часом схильні до ще сильніших змін. Значення чинника, що у кількості балів, може зменшитися внаслідок розвитку лікувальних технологій чи посилитися внаслідок погіршення здоров'я популяції. За рахунок розвитку діагностики з'являтимуться нові фактори, і відповідно буде потрібна їхня бальна оцінка. Внаслідок цього неможливо створити єдину шкалу перинатального ризику «на віки», система постійно повинна доповнюватися та переоцінюватися, при сучасному інформаційному потоці це має відбуватися раз на рік.15-20 років. Однак ця обставина анітрохи не применшує переваги бальної шкали ризику, а навпаки, її здатність до модернізації – одна з головних її переваг.
Сучасний стан проблеми в Україні
Практичне використання системи прогнозування перинатального ризику в Україні почалося з 80-х років. минулого століття, коли у 1981 р. було видано наказ МОЗ СРСР № 430 «Про затвердження інструктивно-методичних вказівок щодо організації роботи жіночої консультації», що містить такі вказівки: «…після клінічного та лабораторного обстеження (до 12 тижнів вагітності) визначається належність вагітної до тій чи іншій групі ризику. В „Індивідуальній карті вагітної та породіллі“ складається індивідуальний план спостереження вагітної з використанням сучасних методів обстеження стану матері та плода. Вагітних групи високого ризику необхідно направляти на пологи до спеціалізованого пологового будинку. Для кількісної оцінки факторів ризику слід користуватися бальною системою. До групи вагітних високого ризику належать жінки із сумарною оцінкою шкідливих пренатальних факторів у 10 балів та вище. До групи середнього ризику – 5-9 балів. До групи низького ризику – до 4 балів. Залежно від ступеня ризику забезпечується маркування індивідуальних карток вагітних. За наявності у вагітної 10 балів і вище вирішується питання щодо доцільності збереження вагітності…». Додаток до наказу містив шкалу пренатального ризику О. Г. Фролової та Є. І. Ніколаєвої.
Виділення груп ризику дозволило диференційовано організувати систему медичного спостереження за вагітними та виділити групу дітей під нагляд педіатра. Вже при першому відвідуванні вагітної стало проводитися комплексне обстеження та обов'язкове визначення ступеняпренатального ризику Після амбулаторного обстеження вагітних, які віднесені до групи високого ризику, становили індивідуальний план спостереження за жінкою із зазначенням термінів профілактичної госпіталізації. За показаннями проводили амбулаторне розширене обстеження та лікування. Поділ вагітних на групи ризику, диференційоване їх ведення під час вагітності та пологів дозволило знизити рівень перинатальної смертності на 30% порівняно з цим показником в аналогічній групі вагітних, які перебували під звичайним наглядом. З часом ця шкала пренатального ризику не втратила актуальності. У наступні роки на підставі визначення ступеня перинатального ризику були запропоновані критерії комплексної оцінки здоров'я вагітних, що включають, крім належності їх до груп ризику перинатальної патології, оцінку фізичного розвитку та функціонального стану основних систем матері та плода. Відповідно до запропонованих критеріїв доцільно розрізняти у популяції вагітних три диспансерні групи: здорових, практично здорових, хворих з факторами ризику. Єдиним недоглядом цієї системи була погана наступність амбулаторної та стаціонарної ланки: підрахунок ризику проводили в амбулаторній карті, в обмінній карті, що видається на руки вагітної, графа з кількістю балів ризику взагалі була відсутня. Це не дозволило отримати максимальний ефект від заходів, що проводяться з виявлення контингенту високого ризику та організації відповідних, необхідних для цього контингенту вагітних, подальших лікувальних та діагностичних заходів на рівні стаціонару. Однак для свого часу ця система була воістину проривом у перинатальній охороні плода, що дозволило суттєво знизити перинатальну смертність на території колишнього СРСР. Внаступні роки продовжилися пошуки найоптимальнішого способу визначення високого перинатального ризику. В. Н. Сєров пропонував розрізняти три ступені ризику майбутніх пологів. • I ступінь ризику – пологи у повторнородящих жінок, які мають в анамнезі до трьох пологів включно з неускладненим перебігом попередніх вагітностей. До цієї групи належать і першовагітні без акушерських ускладнень та екстрагенітальних захворювань з нормальними даними акушерської антропометрії та першородні, що мають не більше одного аборту в анамнезі, що не супроводжувався ускладненнями. • II ступінь ризику – пологи у вагітних з екстрагенітальними захворюваннями (хвороби серцево-судинної системи у стані компенсації, неважка форма цукрового діабету, захворювання нирок, гепатит, захворювання крові, анемія та ін.), з анатомічно вузьким тазом І ступеня, великим плодом, неправильним положенням плода, передлежанням плаценти та вагітними віком від 30 років. До цієї ж групи належать жінки з гестозом, ознаками інфекції, мертвим плодом, вагітністю, що не розвивається, повторними абортами і вагітні, у яких були операції на матці, пологи, що ускладнилися кровотечею. До ІІ ступеня ризику належать вагітні з підвищеною небезпекою перинатального травматизму та смертності. Насамперед це стосується вагітних з колишньою раніше перинатальною смертністю або травматизмом; до цієї групи слід віднести жінок зі звичним і загрозливим невиношуванням вагітності. • III ступінь ризику – пологи у вагітних з тяжкими екстрагенітальними захворюваннями (серцева недостатність, ревматичний та септичний ендокардит, легенева гіпертензія, гіпертонічна хвороба ІІ–ІІІ стадії, загострення системних захворювань сполучної тканини, крові, тяжкий перебіг гестозу, відшарування плаценти, шок абоколапс під час пологів, ускладнення при наркозі, емболія навколоплідними водами, бактеріальний та больовий шок). Однак представлені не формалізовані в бальній системі варіанти розподілу вагітних за ступенями ризику майбутніх пологів є умовними, оскільки в процесі вагітності та пологів можуть відбуватися непередбачувані зміни. За даними Є. А. Чорнухи, отриманих при ретроспективній оцінці, госпіталізації до стаціонарів для вагітних з І ступенем ризику потребують приблизно 30 %, з II ступенем – 55–60 %, з III ступенем – 10–15 % вагітних. Під час пологів відбувається перерозподіл груп ризику. Ретельне обстеження вагітних, своєчасне проведення лікувально-профілактичних заходів, моніторний контроль під час пологів та ін. дозволяє знизити ступінь ризику під час пологів у породіль з високими факторами ризику під час вагітності. Дослідження показують, що фактори ризику під час пологів надають сильніший вплив на рівень перинатальної смертності в порівнянні з такими під час вагітності. Поєднання факторів високого ризику під час вагітності з факторами високого перинатального ризику під час пологів супроводжується високими показниками перинатальної смертності. В даний час для визначення ступеня перинатального ризику керуються наказом МОЗ України № 50 від 2003 р. Згідно з цим документом диспансерне спостереження за вагітними та формування груп «високого акушерського та перинатального ризику» здійснюється лікарем акушером-гінекологом жіночої консультації. На підставі даних обстеження та лабораторних аналізів визначаються такі фактори ризику несприятливого результату вагітності.
I. Соціально-біологічні: вік матері (до 18 років; старше 35 років); • вік батька старше 40 років; • професійні шкідливості убатьків; • тютюнопаління, алкоголізм, наркоманія, токсикоманія; • масо-ростові показники матері (зростання 150 см і менше, маса на 25 % вище або нижче за норму).
II. Акушерсько-гінекологічний анамнез:• число пологів 4 і більше; • неодноразові або ускладнені аборти; • оперативні втручання на матці та придатках; • вади розвитку матки; • безпліддя; • невиношування вагітності; • вагітність, що не розвивається; • передчасні пологи; • мертвіння; • смерть у неонатальному періоді; • народження дітей з генетичними захворюваннями та аномаліями розвитку; • народження дітей з низькою або великою масою тіла; • ускладнений перебіг попередньої вагітності; • бактеріально-вірусні гінекологічні захворювання (генітальний герпес, хламідіоз, цитомегалія, сифіліс, гонорея та ін.).
III. Екстрагенітальні захворювання:• серцево-судинні: вади серця, гіпер- та гіпотензивні розлади; • захворювання сечовидільних шляхів; • ендокринопатія; • хвороби крові; • хвороби печінки; • хвороби легень; • захворювання сполучної тканини; • гострі та хронічні інфекції; • порушення гемостазу; • алкоголізм, наркоманія.
IV. Ускладнення вагітності:блювання вагітних; • загроза переривання вагітності; • кровотеча у І та ІІ половині вагітності; • гестоз; • багатоводдя; • маловоддя; • плацентарна недостатність; • багатоплідність; • анемія; • Rh- та АВ0-ізосенсибілізація; • загострення вірусної інфекції (генітальний герпес, цитомегалія, ін.); • анатомічно вузький таз; • неправильне становище плода; • переношена вагітність; • індукована вагітність.
Усіх вагітних групи ризику оглядає головний лікар(завідувач) жіночої консультації та за свідченнями направляє на консультацію до відповідних фахівців для вирішення питання про можливість пролонгування вагітності. У випадках, коли необхідно проведення обстеження в умовах стаціонару, вагітну направляють до профільного лікувального закладу. За наявності таких факторів ризику, як рубець на матці, передлежання плаценти, багатоплідна вагітність, рекомендується госпіталізація в 36-37 тижнів для питання про термін та метод розродження. Допологова госпіталізація в 37-38 тижнів рекомендована при вузькому тазі, артеріальній гіпертензії, інфекції сечовивідних шляхів, варикозному розширенні вен нижніх кінцівок, якщо вагітна старше 35 років, при масі плода понад 4000 грам. У вагітних, які належать до групи високого перинатального ризику, при виборі методу розродження доцільно розширення показань до операції кесаревого розтину. У вагітних, які не мають перерахованих факторів ризику, допологове спостереження має здійснюватись за протоколом наказу МОЗ України № 50 «Фізіологічна вагітність». Подібна система визначення високого перинатального ризику, на перший погляд, має ряд переваг у порівнянні з колишньою шкалою О. Г. Фролової та Є. І. Ніколаєвої. У ній враховані нові фактори ризику: індукована вагітність, порушення гемостазу і т. д., але фактично відмова від бальної системи – це «крок назад», визначити підсумований вплив факторів неможливо, та й деякі фактори, такі як багатоводдя, вік матері у своєму ізольованому стані, не становлять ризику для матері та плода. Найбільш оптимальний спосіб визначення ризику - доповнення бальної шкали ризику новими факторами.