Віпома (синдром Вернера-Моррісона)

Віпома є небета-клітинною пухлиною острівцевих клітин підшлункової залози, що секретує вазоактивний інтестинальний пептид (ВІП), що призводить до синдрому водянистої діареї, гіпокаліємії та ахлоргідрії (синдром WDHA). Діагноз встановлюється визначенням рівня ВІП сироватки, локалізацію пухлини визначають КТ та ендоскопічним УЗД. Лікування віпоми полягає у хірургічній резекції.

Причини віпоми (синдрому Вернера-Моррісона):

З цих пухлин 50-75% є злоякісними і деякі з них можуть бути більшими (7 см). Приблизно 6 % віпому розвивається як частина множинної ендокринної неоплазії.

Віпома - пухлина АПУД-системи, що продукує надмірну кількість вазоактивного інтестинального поліпептиду. У 90% випадків пухлина локалізується у підшлунковій залозі, у 10% – має позапанкреатичну локалізацію (в ділянці симпатичного стовбура). Приблизно у половині випадків пухлина є злоякісною.

У 1958 р. Вернер і Моррісон описали синдром водної діареї у хворого з небета-клітинною пухлиною підшлункової залози. Насамперед це захворювання було варіантом синдрому Золлінгера-Еллісона, його атиповою безвиразковою формою з гіпокаліємією. Подальші дослідження показали, що причиною клінічних проявів у цих випадках є секреція не гастрину, як у хворих на ульцерогенний синдром, а вазоактивного інтестинального пептиду (ВІП), звідси і назва пухлини – ВІПома. Іноді це захворювання називають панкреатична холера або за початковими буквами англійських слів: водна діарея, гіпокаліємія, ахлоргідрія – WDHA-синдром.

Більше 70% ВІП злоякісні, % з яких на момент діагностики вже мають печінкові метастази. У 20% хворих симптомокомплекс може бутирезультатом гіперплазії острівцевого апарату.

Надмірна секреція ВІП стимулює виражену екскрецію тонкою кишкою та підшлунковою залозою рідини та електролітів, які не встигають всмоктуватись у товстій кишці. Клінічно це виражається профузними проносами - щонайменше 700 мл/сут, нерідко перевищуючи 3-5 л, що зумовлює дегідратації. Втрата калію, бікарбонатів та магнію сприяє розвитку ацидозу, вираженої слабкості та тетанічних судом. Внаслідок дегідратації та гіпокаліємічної нефропатії виникає азотемія. Приблизно у половини хворих виявляються гіпо- та ахлоргідрія. Серед інших проявів синдрому слід відзначити гіперглікемію та гіперкальціємію, не пов'язану з підвищеним рівнем паратгормону.

Віпома протікає з періодами ремісії та загострення. Рівні ВІП у крові, що перевищують 80 пмоль/л, завжди повинні насторожувати щодо пухлинної природи захворювання.

Віпоми зазвичай великі, тому добре виявляються ангіографічно або за допомогою комп'ютерної томографії.

Симптоми віпоми (синдрому Вернера-Моррісона):

Основні симптоми віпоми включають тривалу рясну водянисту діарею (натще об'єм стільця більше 750-1000 мл/день, а при вживанні їжі більше 3000 мл/день) та ознаки гіпокаліємії, ацидозу та зневоднення. У половині випадків діарея стала; за іншими тяжкість діареї змінюється протягом багато часу. У 33% діарея тривала менше 1 року до встановлення діагнозу, але у 25% випадках вона зберігалася понад 5 років до встановлення діагнозу. Часто спостерігаються летаргія, м'язова слабкість, нудота, блювання та спастичні болі у животі. Гіперемія обличчя подібно до карциноїдного синдрому зустрічається у 20% пацієнтів протягом нападів діареї.

1. Масивна водяна діарея; кількість води, що втрачається за добустановити близько 4-10 літрів. При цьому одночасно з водою губляться натрій та калій. Розвивається тяжка дегідратація, втрата маси тіла, гіпокаліємія. Діарея обумовлена високою секрецією натрію та води у просвіт кишечника під впливом вазоактивного інтестинального поліпептиду.

2. Болі у животі невизначеного, розлитого характеру.

3. Пригнічення шлункової секреції.

4. Припливи крові та нападоподібне почервоніння обличчя (внаслідок вираженого вазодилятуючого ефекту вазоактивного інтестинального поліпептиду); симптом не постійний, спостерігається у 25-30% хворих.

5. Тенденція до зниження артеріального тиску, можлива виражена гіпотензія.

6. Збільшення жовчного міхура та утворення у ньому каміння (у зв'язку з розвитком вираженої атонії жовчного міхура під впливом вазоактивного інтестинального поліпептиду).

7. Судомний синдром (у зв'язку зі втратою великої кількості магнію при діареї).

8. Порушення толерантності до глюкози (непостійний симптом, зумовлений посиленим розпадом глікогену та підвищеною секрецією глюкагону під впливом вазоактивного інтестинального поліпептиду).

Діагностика:

Тривалість діареї щонайменше 3 (три) тижнів.

2. Щоденний обсяг випорожнення не менше 700 мл або 700 г.

3. Голодування протягом 3 днів не знижує добовий обсяг випорожнення менше 0,5 л (під час голодування втрату води та електролітів необхідно заповнювати внутрішньовенним введенням ізотонічного розчину кухонної солі та електролітів).

4. Гіпо-або ахлоргідрія шлункового соку.

6. Виявлення пухлини підшлункової залози за допомогою комп'ютерної томографії або магніторезонансної томографії (рідше – сонографії).

Лікування віпоми (синдрому Вернера-Моррісона):

Для лікування призначають:

Октреотид-ДЕПО

Октреотид-лонг ФС

Окреотид Сан

Октрид

Насамперед потрібно переливання рідин та електролітів. Необхідне поповнення бікарбонату у зв'язку з втратою його зі стільцем для профілактики ацидозу. Оскільки спостерігаються значні втрати води та електролітів з калом, регідратація безперервними внутрішньовенними інфузіями може стати скрутною.

Октреотид зазвичай керує діареєю, але може знадобитися введення великих доз препарату. Респонденти відзначають позитивний ефект від застосування октреотиду пролонгованої дії по 20-30 мг внутрішньом'язово 1 раз на місяць. Пацієнти, які приймають октреотид, додатково повинні приймати панкреатичні ферменти, тому що октреотид пригнічує секрецію панкреатичних ферментів.

Резекція пухлини ефективна у 50% пацієнтів при локалізованому процесі. При метастазуванні пухлини резекція видимої пухлини може забезпечити тимчасове зменшення симптомів. Комбінація стрептозоцину та доксорубіцину може зменшити діарею та об'єм пухлини, якщо спостерігається об'єктивне поліпшення (50-60 %). Хіміотерапія неефективна.

Медикаментозне та передопераційне лікування віпоми полягає в масивному переливанні рідини та електролітів, іноді використовуються глюкокортикоїди. Хіміотерапія при злоякісному метастазуючому ВІПомі проводиться за допомогою стрептозотоцину. Останній тією чи іншою мірою викликає ремісію процесу у 50% хворих.

Хірургічне лікування віпоми ефективне тільки при радикальному видаленні всієї пухлинної тканини, що функціонує, що вдається далеко не завжди. За відсутності пухлини при явних клініко-лабораторних проявах захворювання рекомендується дистальна резекція підшлункової залози.