Вивихи стегна - Травматологія та ортопедія
Травматичні вивихи стегна (luxacio femoris) виникають внаслідок непрямої масивної травми переважно у чоловіків віком від 20 до 60 років. Частота їх становить від 3 до 7% від загальної кількості вивихів і багато в чому пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями кульшового суглоба: у значній глибині вертлужної западини, яка збільшується за рахунок хрящової вертлужної губи, повної конгруентності суглобових поверхонь, міцності зв'язкового. Також тазостегновий суглоб прикритий потужними м'язами, має значний обсяг рухів за досить малих функціональних запитів.
Найчастіше вивих стегна виникає в результаті непрямого механізму травми, коли сила, що діє на стегнову кістку, перевищує функціональні можливості кульшового суглоба.
Мал. 1.74. Схема положення головки при різних видах вивихів стегна 1-задневерхних; 2-заднінижні; С-передньонижній; 4-передньоверхній
Залежно від усунення головки стегнової кістки щодо вертлужної западини виділяють чотири основні види вивихів стегна (рис. 1.74):
Найчастіше зустрічається задньоверхніх вивих стегна, що становить 80-85% всіх вивихів у тазостегновому суглобі. Друге місце по частоті займає задньонижній вивих, далі передньонижній і передньоверхній.
Хворі скаржаться на сильний біль та втрату функції кульшового суглоба. Активні рухи неможливі, при пасивних рухах виникає симптом пружного опору. Нижня кінцівка займає вимушене становище, характерне кожного виду вивиху (рис. 1.75).
При задньоверхніх (клубових) вивихустегна помірно зігнуте, наведено і ротовано всередину, спостерігається укорочення кінцівки. Великий крутиввизначається вище лінії Розера – Нелатона. У сідничній
Мал. 1.75. Види вивихів стегна і положення нижньої кінцівки при них: А - задньоверхній (клубовий);
області пальпується головка стегнової кістки. Укорочення ноги сягає 5-6 див.
При задньонижньому (ягідному) вивихудеформація виражена більше. Приведення, згинання та внутрішня ротація кінцівки виражені настільки сильно, що при положенні хворого на спині травмована кінцівка перехрещує здорову ногу вище колінного суглоба. Головка стегнової кістки визначається нижче та ззаду від вертлужної ділянки. Великий рожен визначається дещо вище за лінію Розера - Нелатона. Нога вкорочена до 1-2 див.
При передньоверхньому (надлобковому) вивихукінцівка розігнута, дещо відведена і ротована назовні. Також нога може перебувати у стані невеликого згинання в кульшовому та колінному суглобах або у випрямленому положенні. При пальпації визначають головку стегнової кістки під пахвинною зв'язкою. Великий рожен зміщений вперед і визначається осторонь лінії Розера - Нелатона.
При передньонижньому (запірному) вивихунижня кінцівка різко зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, значно відведена і ротована назовні.
У деяких випадках внаслідок дії травмуючої сили по осі шийки стегна виникає перелом вертлужної западини зі зміщенням головки стегнової кістки в зону перелому – так званий центральний вивих стегна.
Іноді при вивихах стегна бувають ускладнення, такі як ушкодження сідничного нерва, перелом заднього краю вертлужної западини, здавлення стегнової артерії, ушкодження суглобового хряща головки стегнової кістки,розриви м'язів і т.д. На догоспітальному етапі необхідна транспортна іммобілізація кінцівки, введення знеболювальних препаратів. діагноз та
Мал. 1.76. Етапи вправлення вивиху стегна з Джанелідзе (1-2)
вид вивиху уточнюють проведенням рентгенографічного дослідження.
Лікування.Вивих стегна є екстреною травмою, тому необхідно швидше його усунення в умовах стаціонару. Вправлення виконується під загальним знеболенням із адекватною релаксацією м'язів. Найбільшого поширення серед методів вправлення вивихів стегна набули способи Джанелідзе та Кохера.
Спосіб Джанелідзе.Показаний при свіжих задніх і передньо-нижньому вивихах стегна. Хворого на 15-20 хв. кладуть на стіл таким чином, щоб травмована кінцівка звисала зі столу. Далі кінцівку згинають у тазостегновому та колінному суглобах до кута 90° і дещо відводять. Хірург тримає дистальний відділ гомілки і своїм коліном натискає на неї, проводячи тракцію по осі стегна і виконуючи плавні ротаційні рухи (рис. 1.76). Стегна справляється з характерним клацанням.
Спосіб Кохера.Кращий для усунення передніх та всіх видів несвіжих вивихів. Хворого кладуть на спину, помічник фіксує таз хворого двома руками. Хірург згинає кінцівку хворого під прямим кутом у колінному та кульшовому суглобах і проводить повільну тракцію по осі стегна протягом 15-20 хв. Захопивши гомілка рукою, хірург натискає на неї ззаду і, як важелем, виконує витяг стегна. Після тракції стегно приводять при передніх або при задніх вивихах, а потім виконують ротацію назовні і його відведення (рис. 1.77). Відбувається вправлення. Після усунення вивиху необхідно провести контрольну рентгенографію.
Мал. 1.77. Етапи вправлення вивиху стегна з Кохером(1-2)
Після вправлення вивиху стегна на кінцівки необхідний спокій - постільний режим до 2 тижнів, далі ходьба без вагового навантаження на кінцівку за допомогою милиць протягом 5 тижнів.
У разі вивихів, ускладнених пошкодженням судинно-нервових пучків, за показаннями виконують ревізію травмованого сегмента. Призначають знеболювальні препарати, хондропротектори, проводять тромбопрофілактику, нижні кінцівки бинтують еластичними бинтами.
При невдалій спробі вправлення та застарілих вивихах показано оперативне лікування.
Іноді при переломах дна вертлужної западини головка зміщується в порожнину таза - виникає центральний вивих стегна. Частіше вона частково занурюється в порожнину таза, іноді - повністю (рис. 1.78). Такі вивихи виникають при збігу діючої сили з довгою віссю головки і шийки стегна, найчастіше зустрічається при зігнутому, поверненому кзаді і відведеному стегні.
При центральному вивиху стегна кінцівка дещо зігнута в кульшовому суглобі, наведена та помірно ротована назовні. Спостерігається укорочення кінцівки, туга рухливість у суглобі та неможливість відведення стегна.
Лікування.У свіжих випадках центральний вивих усувається за допомогою подвійного скелетного витягу. При цьому здійснюється одномоментна тяга по осі стегнової кістки та осі шийки стегна з
Мал. 1.78. Центральний вивих стегна з переломом вертлужної западини
допомогою спиць та стрижнів. Після звільнення головки стегнової кістки з порожнини малого тазу вилучення за шию стегна зменшують, а по осі стегнової кістки, навпаки, збільшують. Система вилучення демонтується через 2 місяці із поступовим зменшенням тяги. Навантаження на кінцівки дозволяють не раніше як за 3-4 місяці.
Призастарілих вивихах та неефективності консервативного лікування показано оперативне втручання.