Визначення швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) для діагностики захворювань нирок
У діагностиці захворювань нирок швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) має особливе значення, оскільки дозволяє судити про пошкодження клубочків. На практиці клубочкову фільтрацію оцінюють за сироватковим рівнем та кліренсом креатиніну. Кліренс – це обсяг плазми, що звільняється нирками від будь-якої речовини за одиницю часу (зазвичай за 1 хв). Оскільки виведення різних речовин може відбуватися за рахунок клубочкової фільтрації, канальцевої секреції або їх поєднання, діагностичні дослідження використовують речовини, які виводяться тільки клубочковою фільтрацією. Якщо речовина вільно фільтрується клубочками і не секретується і не реабсорбується в канальцях, його кліренс дорівнює СКФ. Очевидно, СКФ - найважливіший показник функції нирок, але визначити його нелегко.
Прямий вимір
Для вимірювання СКФ придатний ряд речовин, серед них інулін, 125I-іоталамат, 99mТс-діетилентріамінопентаацетат. Однак застосування цих речовин має суттєвий недолік - необхідність безперервної внутрішньовенної інфузії для підтримки постійної концентрації в плазмі. Для підрахунку ШКФ під час інфузії збирають 4 порції сечі з інтервалом 30 хв. Таке визначення ШКФ складне і дороге, тому обмежене переважно науковими дослідженнями у великих медичних центрах.
Непряма оцінка
Зазвичай СКФ оцінюють за кліренсом ендогенного креатиніну. Креатинін – кінцевий продукт метаболізму креатинфосфату та креатину. Швидкості утворення креатиніну та виведення його нирками постійні та залежать від м'язової маси. Відповідно, у чоловіків, особливо у спортсменів, виробляється більше креатиніну, ніж у дітей, жінок та людей похилого віку. Крім того, утворення креатиніну збільшується при великому некрозі кістякових м'язів будь-якої етіології.
Креатинін виводитьсяпереважно шляхом клубочкової фільтрації, але його кількість секретується проксимальними канальцями. Тому СКФ, яка визначається за кліренсом креатиніну, виявляється дещо завищеною. За нормальної функції нирок це завищення становить лише 5-10%. При зниженні клубочкової фільтрації частка креатиніну, що секретується, збільшується. При нирковій недостатності кліренс креатиніну може перевищувати ШКФ на 70%. На жаль, рівень канальцевої секреції креатиніну непередбачуваний через непостійність в одного хворого та індивідуальних відмінностей. Інша проблема в оцінці СКФ пов'язана з впливом на канальцеву секрецію креатиніну лікарських засобів. Наприклад, циметидин та триметоприм підвищують рівень креатиніну в плазмі та зменшують кліренс креатиніну, не змінюючи СКФ.
Незважаючи на ці недоліки, визначення кліренсу креатиніну – простий та загальноприйнятий метод оцінки функції нирок. Зазвичай досліджують добову сечу. Щоб результат був достовірним дуже важливо пояснити хворому, як її правильно зібрати. При першому ранковому випорожненні сечового міхура сечу виливають. Далі протягом доби збирають усю сечу. Рівно через 24 години отримують останню порцію, яку приєднують до зібраних раніше. У нормі добова екскреція креатиніну у чоловіків становить 18-21 мг/кг, у жінок-15-18 мг/кг. Найменші значення можуть говорити про неправильний збір сечі, знижену м'язову масу або виражену ниркову недостатність. Місткість із сечею зберігають у холодному місці. Це запобігає зростанню бактерій, які можуть прискорити перетворення креатиніну на креатин і тим самим занизити отримане значення кліренсу. Перед початком або після збору сечі визначають концентрацію креатиніну в сироватці. Отриману величину перераховують на стандартну площу поверхні тіла (поділяють наплощу поверхні тіла хворого і множать на 1,73 м2). Діапазон нормальних значень залежить від методу визначення креатиніну, але зазвичай становить 75-115 мл/хв у жінок та 85-125 мл/хв у чоловіків.
Перший і найпростіший спосіб оцінки функції нирок – визначення рівня креатиніну у сироватці. Можна вважати, що рівень креатиніну обернено пропорційний СКФ: у скільки разів підвищений рівень креатиніну, у стільки разів знижена СКФ. Однак вихідний рівень креатиніну залежить від м'язової маси і в різних людей може бути зовсім різним. Наприклад, у тендітної дівчини він, швидше за все, не вище 0,6 мг%; якщо функція нирок у неї знизиться вдвічі, то рівень креатиніну підвищиться до 1,2 мг%, тобто залишиться в межах норми. І тільки коли СКФ знизиться вчетверо, рівень креатиніну досягне 2,4 мг%. Навпаки, у молодої людини з гарною мускулатурою вихідний рівень креатиніну, ймовірно, буде не нижче 1,0 мг%. При зниженні ШКФ удвічі він зросте до 2,0 мг%, що перевищує норму. Крім того, при нирковій недостатності креатинін починає секретуватися канальцями та видалятися через кишечник; через це зростання його рівня у сироватці уповільнюється і наведене правило перестає діяти. Тому якщо рівень креатиніну виявився нормальним, а підозра на ниркову недостатність зберігається, СКФ слід оцінювати за кліренсом креатиніну. Білкова їжа впливає на сироватковий рівень креатиніну менше, ніж на АМК. Проте після споживання м'яса рівень креатиніну в сироватці підвищується на 0,4 мг% і утримується в цих межах протягом 10-12 годин. Щоб уникнути помилок, рівень креатиніну потрібно визначати вранці натще. Слід також мати на увазі, що деякі речовини, наприклад, ацетооцтова кислота (при кетоацидозі), і деякі цефалоспорини (цефалотин,цефазолін, цефокситин, цефамандол) завищують результати визначення креатиніну.
Після 30 років ШКФ поступово знижується приблизно на 1 мл/хв на рік. Однак концентрація креатиніну у сироватці з віком не збільшується, оскільки відбувається зниження м'язової маси. Тому у людей похилого віку навіть незначне збільшення сироваткового рівня креатиніну може говорити про тяжке порушення функції нирок.
За сироватковим рівнем креатиніну за допомогою різних формул можна оцінити кліренс креатиніну. Кокрофт і Голт запропонували формулу, яка враховує вік, стать і вагу.
АМК як показник функції нирок майже не використовують, оскільки він залежить від споживання білкової їжі. Крім того, АМК підвищується при шлунково-кишковій кровотечі, посиленому розпаді білків, лікуванні глюкокортикоїдами. Тим часом багато нефрологів вважають, що АМК краще відповідає тяжкості уремії, ніж рівень креатиніну, тому спостерігають за обома показниками.
За СКФ визначають стадію ниркової недостатності та показання до діалізу та трансплантації нирки. Як зазначалося, якщо за вираженої ниркової недостатності СКФ визначати по кліренсу креатиніну, показник буде сильно завищений. При ШКФ менше 30 мл/хв правильно оцінити функцію нирок дозволяє середнє значення одночасно певних кліренсів креатиніну та сечовини. Обидві речовини вільно фільтруються, але креатинін секретується, а сечовина реабсорбується в канальцях. Ці два процеси врівноважують один одного, і середня величина кліренсів креатиніну та сечовини точніше відображає ШКФ.