Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності

Антенатальна смерть одного з плодів – специфічне ускладнення багатоплідної вагітності, яке зустрічається у 6% спостережень. Її частота залежить від ступеня багатоплідності (серед троєн вона вдвічі вища, ніж серед двійнят), ще більш виражена залежність від хоріальності (серед монохоріальних двійнят вона у кілька разів вища, ніж серед дихоріальних двійнят), а також від наявності супутніх ускладнень (наприклад, фето -Фетальний трансфузійний синдром).

Етіологічні фактори загибелі плода при багатоплідності включають як дискордантні стани одного плода (затримка внутрішньоутробного розвитку, відшарування однієї з плацент, тромбоз вени пуповини), так і ускладнення, що вражають обидва плоди (важка прееклампсія, хоріоамніоніт, фетофетний перфузія).

Клінічні форми та наслідки загибелі плода під час вагітності залежать від терміну виникнення ускладнень:

феномен «зниклого близнюка» - ембріон, який загинув переважно у терміні до 10 тижнів гестації, який згодом повністю або частково абсорбується чи відторгається; причинами цього ускладнення є порушення плацентації, вади розвитку, і навіть ряд невстановлених чинників; істинна частота цього феномена невідома, у багатьох випадках він не діагностується та клінічно розцінюється як загроза переривання вагітності; при дихоріальній подвійні на подальший розвиток та перинатальні результати для другого плода дане ускладнення не впливає, при монохоріальній подвійні воно асоціюється з ризиком виникнення у другого плода затримки внутрішньоутробного розвитку та дитячого церебрального паралічу, що потребує інформування батьків та ретельного моніторування вагітності;

«паперовий» плід - є мацерацією плода внаслідок його ранньої(Кінець I - початок II триместру) загибелі; загиблий плід стискається зростаючим амніотичним міхуром живого плоду, відбувається дегідратація і часткова абсорбція компонентів плодового яйця, що не розвивається.При монохоріальній подвійні у плода, що вижив, часто зустрічаються ускладнення: ураження головного мозку (мультикистозна енцефаломаляція, мікроцефалія, гідроаненцефалія, вентрикуломегалія, постгеморагічна гідроцефалія, гіпоплазія зорового нерва та ін.), та екстрацеребра лазія шкіри, аплазія мозкового шару нирок, уроджена ампутація кінцівок). Патогенетичні механізми ураження плода, що вижив, при монохоріальній подвійні обумовлені циркуляцією крові плода, що вижив, в судинне русло загиблого плода через анастомози в плаценті, транзиторною або персистуючою гіпотензією і гіпоперфузією, гострою анемією, надходженням тромбопластичних факторів. емболії »), коагулопатією, емболізацією судин плода, що вижив, некротизованими фрагментами плаценти загиблого плода, ішемічним та/або геморагічним ураженням органів (насамперед головного мозку).

При термінальному стані одного плода з монохоріальних двійнят показаний селективний фетоцид плода, оскільки оклюзія пуповини здатна попередити можливі ускладнення для другого плода. Якщо редукція неможлива, тактика ведення аналогічна тактиці при внутрішньоутробній загибелі одного з плодів.

При біхоріальній подвійні можливий селективний фетоцид хворого плода – внутрішньосерцеве введення калію хлориду під контролем УЗД. При монохоріальній плацентації наявність міжплодових трансплацентарних анастомозів виключає можливість селективного фетоциду звикористанням калію хлориду через небезпеку його потрапляння з циркуляції хворого плода або кровотечі до судинного русла живого плода. При монохоріальній подвійні застосовують інші методи фетоциду хворого плода: ін'єкцію чистого алкоголю у внутрішньочеревну частину пупкової артерії, перев'язку пуповини при фетоскопії, ендоскопічну лазерну коагуляцію, введення під ехографічним контролем тромбогенної спіралі, емболізацію хворого Оптимальною тактикою ведення монохоріальних двійнят при дискордантності щодо вроджених аномалій розвитку вважається оклюзія судин пуповини хворого плода.

Надання медичної допомоги за внутрішньоутробної загибелі одного з плодів повинно проводитися в установах 3-го рівня. Основні положення тактики при антенатальної смерті плода включають такі етапи:

встановлення терміну гестації; визначення хоріальності; виключення тяжкої акушерської та соматичної патології з боку матері; діагностика стану плода, що вижив. Для визначення стану плода, що вижив, діагностики анемії та її тяжкості використовують метод доплерометрії, що дає можливість встановити пікову систолічну швидкість кровотоку (ПССК, см/с) в середній мозковій артерії. Метод дозволяє обмежити кількість інвазивних діагностичних втручань у плода (амніоцентез, кордоцентез). Чутливість і специфічність методу становлять 90%, частота хибно-позитивних результатів - 10%.

При загибелі одного з плодів під час вагітності необхідність негайного розродження найчастіше зумовлена станом матері та/або живого плоду, а необхідність пролонгування вагітності – терміном гестації та ризиком неонатальних ускладнень, пов'язаних із недоношеністю. Показанням до розродження з боку матері є акушерська та/абоекстрагенітальна патологія, за якої подальше пролонгування вагітності протипоказане. Відносними показаннями до розродження з боку плода (з урахуванням терміну гестації) є: анемія у живого плода з монохоріальних двійнят, за даними ПССК (альтернатива розродження – внутрішньоутробна гемотрансфузія); загроза внутрішньоутробної загибелі одного з плодів на фоні фето-фетального трансфузійного синдрому (при неможливості редукції); термінальний кровотік, за даними доплерометрії (особливо у поєднанні з патологічною кардіотокограмою).

У разі антенатальної смерті одного з плодів при монохоріальній двійні на початку II триместру необхідно обговорити з батьками можливість переривання вагітності через високий ризик ускладнень у другого плода.

У терміні 25 - 27 тижнів гестації показано ретельне обстеження (експертне УЗД,магнітно-резонансна томографія ) плода, відсутність ознак страждання - пролонгування вагітності, оскільки ризик ускладнень, пов'язаних з недоношеністю (респіраторний дистресс-синдром, внутрішньошлунок). крововилив та ін), вище ризику неврологічних ускладнень та можливої загибелі другого плода.

На терміні 28-34 тижні гестації за відсутності ознак тяжкого внутрішньоутробного страждання плода показано пролонгування вагітності; у разі потреби дострокового розродження – курс глюкокортикостероїдів 24 мг протягом 2 діб.

Абсолютним показанням до розродження служить внутрішньоутробна загибель одного з плодів терміном 34 і більше тижнів гестації. Метод розродження визначається з урахуванням стану пацієнтки, стану, розмірів та передлежання плода.Кесарів розтин не слід вважати абсолютним показанням при розродженні двійнят з антенатальною смертю одного з плодів.

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при дихоріальній подвійні сама по собі не є показанням до розродження, у зв'язку з чим після виключення материнських факторів антенатальної смерті плода при задовільному стані другого плода показана тактика вичікувальної. За такої тактики ведення необхідне ретельне моніторування стану вагітної та плода:

моніторування стану вагітної включає: щотижневе клініко-лабораторне обстеження, контроль артеріального тиску, набряків, температури тіла, характеру виділень; враховуючи ризик коагулопатичних порушень, який збільшується через 4 тижні після загибелі плода, у разі виявлення патології необхідний щоденний контроль згортання крові ;

моніторинг стану плода включає: доплерометрію (при дихоріальній подвійні – щотижня, при монохоріальній – 2 рази на тиждень), біометрію кожні 2 тижні, ехографію головного мозку плода для виявлення енцефаломаляції (при монохоріальній подвійні) щотижня.Після розродження необхідно проведення аутопсії загиблого плода та патогістологічного дослідження плаценти з метою встановлення етіології антенатальної смерті. Обов'язковим є консультування батьків щодо можливих наслідків для живої дитини.