Вогнепальні поранення печінки
Вогнепальні поранення печінки зустрічаються і в умовах мирного часу, але значно частіше у військовій обстановці. За своєю частотою вони посідають перше місце серед усіх вогнепальних поранень органів черевної порожнини.
Зі всіх поранень живота поранення печінки у визвольній війні України проти українських окупантів становили 20,2%. З числа оперованих з проникаючими пораненнями живота в роки війни поранення печінки зустрічалися у 25,9% випадків, причому у 6,1% були ізольовані поранення та у 19,8% поєднані.
За характером зброї, що ранить, в 64,8% випадків були осколкові і в 35,2% кульові поранення. Кульові поранення частіше були наскрізними, а осколкові - сліпими. У час відзначається значна частота трансдіафрагмальних поранень печінки.
Анатомічна будова та положення печінки створюють певні умови, за яких навіть поранення з невеликою довжиною каналу та непроникні поранення черевної стінки в області печінки супроводжуються порушенням цілості печінкової тканини.
При вогнепальних пораненнях печінки спостерігаються найрізноманітніші патоморфологічні зміни. Ці зміни залежить від роду зброї, величини, форми снаряда, відстані, з якого отримано вогнепальне ушкодження. Як при закритих пошкодженнях, характер руйнування печінкової тканини залежить від кінетичної енергії снаряда, функціонального стану печінки в момент поранення. Чим більше кровонаповнення органу (на висоті вдиху, у процесі травлення), тим більша зона пошкодження. Якщо в експерименті пораниться трупна печінка, позбавлена нормального тургору та кровонаповнення, то утворення тріщин майже не відбувається.
Характерними для вогнепальних поранень печінки є множинні розриви - тріщини. Форма, характер і розмір тріщинрізноманітні. При кульових пораненнях з далекої відстані рановий канал вузький і гладкий. Вогнепальні поранення печінки при пострілах зблизька дають особливо важкі розмозження органу у зв'язку з гідродинамічною дією снаряда.
При сліпих пораненнях печінки спостерігається використання тканину печінки сторонніх тіл (уламки снаряда, шматки тканин). Іноді ці сторонні тіла інкапсулюються, в інших випадках, що буває частіше, є причиною утворення внутрішньопечінкових гнійників.
Як при закритих травмах, так при вогнепальних пораненнях зазвичай бувають великі руйнування печінкової тканини, з важкими явищами шоку і різкими порушеннями функціонального стану органу, коли рання операція, ні переливання крові, ні інші лікувальні заходи не можуть врятувати постраждалого.
Діагноз вогнепальних поранень печінки ставиться на підставі вивчення та зіставлення тих самих симптомів, що були викладені для закритих ушкоджень печінки. Певною мірою уточненню діагнозу допомагає проекція розташування ранових отворів, хоча треба пам'ятати, що при сліпих пораненнях вхідний отвір буває далеко від пошкодженого органу. Витік із рани крові разом із жовчю є ознакою, патогномонічною для поранення печінки, але воно спостерігається відносно рідко.
Рентгенологічне обстеження поранених має на меті виявити прямі симптоми пошкодження тканини печінки, визначити наявність та локалізацію сторонніх тіл. У пізньому періоді йдеться про встановлення різних запальних ускладнень (піддіафрагмальний гнійник, внутрішньопечінковий абсцес). Рентгенологічним симптомом поранення печінки є наявність газу та рідини, що приймає горизонтальний рівень, на тлі гомогенної тіні печінки. Характерна бугристість стінки травматичної порожнини, що відрізняє її вдиференціальної діагностики від піддіафрагмального або навколопечінкового абсцесу
Лікування вогнепальних поранень печінки
Лікування проводиться за принципом damage control. При сильній кровотечі, коли утруднена орієнтування в характері пошкодження печінки, деякі хірурги рекомендують тимчасове пальцеве притискання елементів печінково-дванадцятипалої зв'язки до накладання швів на печінку. Зупинка кровотечі в рані печінки з великих судин може бути проведена обколюванням або лігатурою судини, що кровоточить. При загрозливій кровотечі, яку не вдається зупинити будь-яким способом, доводиться іноді вдаватися до вимушеної перев'язки печінкової артерії.
Широке поширення завдяки своїй простоті набув метод тампонади марлею. Набутий досвід показує, що тампонада марлею має суттєві недоліки. Неможливість глухого шва рани черевної стінки веде до подовження терміну загоєння та супроводжується утворенням грижі. Для запобігання утворенню вентральної грижі кінці тампонів слід виводити з черевної порожнини не через операційну рану, а через спеціальний розріз на бічній поверхні черевної стінки. При ранньому видаленні тампонів існує реальна небезпека вторинної кровотечі. Застосування марлевої тампонади повинно бути обмежене випадками ушкодження верхньої та задньоверхньої поверхні правої частки печінки, якщо немає іншої можливості зупинити кровотечу. Вилучення тампонів має проводитися не раніше 12-14-го дня.