ВПЛИВ НЕКОРРЕКТНОСТІ ПОЛОЖЕННЯ КОМПОНЕНТІВ ЕНДОПРОТЕЗУ НА КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ РЕЗУЛЬТАТ У

Вступ

Розвиток ендопротезування гомілковостопного суглоба почався в 70-х роках XX століття. Перші протези встановлювалися на кістковий цемент, потім було запропоновано безцементну техніку [9]. Однак цементна фіксація часто закінчувалася невдачами через складну біомеханіку гомілковостопного суглоба, через яку позбавлена ​​еластичності цементна основа не витримувала сил, що розхитують, що виникають при повсякденних навантаженнях [1]. Запропоноване понад 20 років тому гідроксиапатитове (ГА) покриття компонентів протезів стало своєрідним «проривом» в артропластику великих суглобів, оскільки забезпечувало хорошу остеоінтеграцію та вторинну фіксацію. Однак, якщо первинна фіксація компонентів при протезуванні, наприклад, кульшового суглоба за рахунок заклинювання і великої площі покриття виглядає дуже переконливо, то по суті плоскі таранний і тибіальний компоненти, невеликий запас губчастої кістки, мала площа поверхонь обґрунтовують усю складність первинної стабільності при встановленні компонентів гомілковостопного. протезу. У зв'язку з цим інженери та ортопеди постійно працюють над удосконаленням форм компонентів (анатомічні, неанатомічні; з покриттям кісточок і без; гвинтова або кільоподібна фіксація компонентів; збільшення площі покриття таранного компонента за рахунок залучення поверхонь суміжних суглобів стопи, використання гвинтової фіксації, стабілізації синдесмоза, застосування техніки тибіального "вікна" та ін) [4]. Мета різних конструктивних рішень – запобігання розвитку нестабільності ендопротезу, найбільш важливими клінічними ознаками якого є біль, погіршення опороздатності, що наростає.

Тривале спостереження за пацієнтами після тотальної артропластики гомілковостопного суглоба (ТАГС) дозволило, крімклінічних ознак, виділити ряд рентгенологічно значущих критеріїв нестабільності компонентів ендопротезу: зміна кута нахилу більше 2-5 °, просідання компонентів більше 2-5 мм [3], контактний та реактивний лізис кісткової тканини навколо імплантатів (expansile lysis); поява рентгенпрозорої лінії (РПЛ) між тибіальним компонентом і кісткою понад 2 мм (radiolucent line); ефект крайового гіпернавантаження на компоненти (edge-loading phenomenon) [2; 5; 8] та ін. Однак, чи завжди рентгенологічно виявлена ​​нестабільність є вагомим приводом для ревізії ендопротезу, або навіть при вираженому порушенні орієнтації компонентів можна розраховувати на задовільний функціональний результат? [7]

Мета дослідження - вивчення клінічних результатів після тотальної артропластики гомілковостопного суглоба.

Матеріал та методи дослідження

За період з 2009 по 2012 рік оперовано 26 пацієнтів з приводу посттравматичного артрозу гомілковостопного суглоба 2-4 стадій за шкалою Kellgren-Moor [6]. Вік пацієнтів становив від 27 до 69 років (до 40 років – 6, від 40 до 60 років – 17, старше 60 років – 3). Чоловіків було 13 жінок – 13. Оперативне втручання виконувалося з використанням безцементних незв'язаних трикомпонентних систем (S.T.A.R (4), Mobility (21), Integra (1)).

При передопераційному плануванні рентгенологічно та методом комп'ютерної томографії оцінювали: ступінь артрозу; наявність варусно-вальгусної установки в тибіально-таранному суглобі; наявність підвивиху стопи (тобто стан колатеральних зв'язок); цілісність дистального міжгомілкового синдесмозу; вираженість підтаранного артрозу; деформації після переломів області гомілковостопного суглоба (човників, заднього та переднього країв великогомілкової кістки).

Доопераційне кутовепорушення осі гомілковостопного суглоба було у 9 хворих. Вальгусна установка в таранно-тибіальному суглобі була в 5 випадках: з кутом до 15 ° - у 3 пацієнтів, 20 ° - у 2. Розбіжність дистального міжгомілкового синдесмозу було у двох з них.

Варусна установка таранно-тибіального суглоба до 15 ° відзначалася у 3 хворих, більше 20 ° - у 1, при зовнішньому підвивиху стопи - у всіх випадках. В інших 17 вісь суглоба була правильною при розбіжності синдесмозу у двох із них. Виражена ступенеподібна деформація суглобових поверхонь відзначена у 3, в інших домінуючою рентгенологічною ознакою артрозу було значне звуження таранно-тибіальної щілини.

Первинно стабільна фіксація тибіального компонента з використанням S.T.A.R системи досягнута у 3 пацієнтів з 4, системи INTEGRA – у 1. При застосуванні техніки «переднього тибіального вікна» з кістковою аутопластикою (системи Mobility) відносно первинно стабільна установка вийшла у 18 з 21 пацієнт ніжки тибіального компонента в губчастому шарі дистального метаепіфіза великогомілкової кістки. У 3 первинна фіксація була нестабільною через люфт між ніжкою тибіального компонента і губчастою кісткою.

Таранний компонент встановлений первинно стабільно у всіх 26 пацієнтів.

У післяопераційному періоді застосовувалася іммобілізація гомілковостопного суглоба 5-6 тижнів з подальшим відновленням функції та опороспроможності. Середній термін відновлення повної опороспроможності становив 42 ± 05 місяця. Поточний клінічний та рентгенологічний контроль проводився перший рік через 4-6-12 місяців, потім один раз на рік.

Для вивчення коректності установки протеза оцінювали:

  1. Відповідність осей компонентів та їх взаємне перекриття.
  2. Горизонтальність (наявністьпередньо-заднього/зовнішньо-внутрішнього способу).
  3. «Контурний імпічмент» (контакт внутрішньої поверхні кісточок з компонентами протеза) – Л І.
  4. Ротацію компонентів.
  5. Ступінь покриття компонентів кісткою.

Для вивчення стабільності протезу в динаміці оцінювали:

  1. Порушення горизонтальності компонентів (наявність передньо-заднього/зовнішньо-внутрішнього способу).
  2. Просідання компонентів (мм).
  3. Кістковий лізис у зоні імпланту.
  4. Ширину рентгенпрозорої лінії (РПЛ) між тибіальним компонентом та кісткою.
  5. Передньо-заднє усунення компонентів.
  6. Періостальну реакцію та параартикулярну осифікацію.

Результати та обговорення

Результати відстежено у 24 пацієнтів. З них найближчі через 4-6 місяців після операції – у 7. У 17 – від 1 року до 3 років. Видалено 2 ендопротези. Один - через 4 місяці, з приводу значно некоректної установки таранного компонента (випадок виключений з аналізу). Інший – через 12 місяців, з приводу вираженої зв'язкової нестабільності гомілковостопного суглоба (таблиця 1, № 14). Обом пацієнтам виконаний артродез гомілковостопного суглоба. Слід зазначити, що в другому випадку до операції була варусна деформація гомілковостопного суглоба більше 20 °.

Аналіз клініко-рентгенологічних результатів у групи спостереження у терміни 4-6 місяців після операції не показав порушень коректності встановлення та наявності рентгенологічних змін у положенні компонентів. На той час пацієнти ходили з повною опорою на ногу, відновлювали працездатність, займалися гімнастикою для нормалізації функції гомілковостопного суглоба. Бальна оцінка за АТ FAS показала не менш ніж дворазове збільшення показника в основному за рахунок усунення або значного зменшеннябіль.

Аналіз результатів групи спостереження від 12 місяців представлений у таблиці 1.

Рентгенологічна динаміка змін в області ендопротезу гомілковостопного суглоба

Кут нахилу компонента

Зміщення осі ротації компонента при встановленні та положенні стопи,