Загальні принципи лікування больового шоку
Традиційний термін «комплексна терапія шоку» не розкриває істоти його сучасного інтенсивного лікування, розрахованого перш за все на термінове виявлення та усунення конкретних анатомічних ушкоджень та нерозривно пов'язаних із ними гострих функціональних порушень.
Успіх у лікуванні шоку чекає на того лікаря, який лікує не шок як «типовий процес» із застосуванням стандартного набору засобів і методів, а конкретного хворого з конкретними порушеннями функцій, що мають під собою конкретний морфологічний субстрат.
У самій протишоковій допомозі прийнято розрізняти симптоматичну та власне патогенетичну терапію.
У першу групу зазвичай включають заходи щодо тимчасової підтримки кров'яного тиску, вливання інфузійно-трансфузійних середовищ, олужнення та застосування сильнодіючих фармакологічних агентів. Патогенетична, або каузальна, терапія шоку спрямована на усунення гіпоциркуляції, включаючи застосування заходів щодо остаточної зупинки кровотечі, відновлення та стабілізації гемодинаміки у всіх ланках, нормалізацію газообміну, ліквідацію вогнищ інтоксикації.
Головне завдання лікування шоку можна сформулювати як гостру необхідність у найкоротший термін відновити перфузію тканин кров'ю, щоб забезпечити нормальну доставку пластичних речовин та енергії.
Цю задачу можна вирішити з успіхом, тільки діючи одночасно за декількома напрямками:- нормалізація кількісного та якісного складу крові, що досягається за допомогою гемотрансфузій, переливання плазми, альбуміну, колоїдних плазмозамінників; - відновлення збіднених позасудинних рідинних просторів організму за допомогою вливання кристалоїдів; - усунення ацидозу (внутрішньовенні вливання бікарбонату натрію, ТРІС-буфера); - початок поповнення енергетичних потреб організму (розчини вуглеводів, препарати кристалічних амінокислот, жирові емульсії).
В результаті вирішення перелічених завдань нормалізуються ОЦК та гемодинаміка, периферична перфузія тканин, гомеостаз загалом.
Серед цих завдань особливо виділимо нормалізацію ОЦК та реологічні та мікроциркуляторні порушення — три головні складові критичного стану, які підтримують та провокують один одного. Саме гіповолемія запускає компенсаторні реакції організму, що утримують серцевий викид на рівні адекватному ситуації.
Зрештою більшість патофізіологічних реакцій розвивається як рефлекс із волюмрецепторами порожніх вен через зменшення венозного повернення. Йдеться про тахікардію - спробу підтримати серцевий викид за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень на тлі падіння ударного об'єму серця; гіпервентиляції - прагнень збільшити венозне повернення за рахунок посилення дії грудної клітки, що просмоктує; зниженні діурезу як тенденції зменшити скорочення ОЦК за допомогою викиду антидіуретичного гормону, альдостерони та збільшення реабсорбції рідини в ниркових канальцях.
Корекцію метаболізму слід розглядати не як просте усунення метаболічного ацидозу за допомогою вливання розчинів, що олужнюють, заповнення дефіциту калію, магнію, кальцію. У більш широкому значенні це усунення гіпоксії тканин, для чого необхідно якнайшвидше покращити їхню перфузію, нормалізувати функцію легень.
Сюди слід включити і заходи, створені задля підтримку функції нирок, печінки, оскільки запровадження багатьох метаболітів залежить від своїх повноцінної діяльності. У цьому напрямі діє і поповнення енергетичних потреб організму.
Переривання ноцицептивної імпульсації при лікуванні шоку слід розглядати ширше. Це не лише різноманітні блокади та методи анестезії, тобто переривання больових імпульсів або зниження чутливості до них больових центрів, а й зупинка кровотечі, оскільки це також важливе джерело шокогенної імпульсації.
І нарешті, слід наголосити на важливій ролі фактора часу в диференційованій комплексній терапії шоку. Рано розпочате лікування легкого та середньоважкого шоку, як правило, успішно при використанні тільки одних плазмозамінників; водночас для нормалізації гемодинаміки у разі тривалої глибокої гіпотензії потрібні великі зусилля із залученням всього арсеналу сучасних засобів та методів.
Активне лікування шоку має починатися в гранично ранні терміни, не чекаючи артеріальної гіпотензії, оскільки недостатня перфузія тканин має місце і при артеріальному тиску, дуже близькому до норми.