Загострення ХОЗЛ

ХОЗЛ - хронічна обструктивна хвороба легень, що викликає обмеження повітряного потоку, пов'язане з хронічним запальним ураженням легень і поєднується зі значними позалегеневими проявами. Такою є суть ХОЗЛ, що збігається з визначенням Міжнародного Респіраторного Товариства, даним у документі «Глобальна стратегія ХОЗЛ», розробленому цим товариством у 2007 році. Таке визначення не містить, на жаль, головного — пояснення механізмів розвитку ХОЗЛ, які б дозволили обґрунтувати раціональну терапію цієї поширеної патології.

ХОЗЛ – це прихована чи компенсована дихальна недостатність, а загострення ХОЗЛ – це гостра декомпенсована дихальна недостатність. Таке доповнення полегшує вибір напряму комплексних дій лікаря — інтенсивної респіраторної терапії, легеневого комплексу фізіотерапії або дихальної реабілітації.

Причина ХОЗЛ – порушення прохідності м'яких дихальних шляхів, достовірним критерієм оцінки якої вважається величина ОФВ. Однак головний механізм патогенезу, що веде до порушення дихання, легеневої артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності внаслідок легеневого серця, інвалідності (зрештою) — не обструкція як така, а гіперінфляція легень (ГІЛ), що посилюється, внаслідок ауто-ПДКВ.

ГІЛ виникає тому, що новий вдих починається перш, ніж закінчується попередній видих. Поступово через це альвеоли передмухуються, а ємність вдиху, навпаки, скорочується. У зв'язку з цим виникає задишка, різко скорочується толерантність до фізичного навантаження, приєднуються розлади кровообігу, скорочується повсякденна активність та якість життя.

Слабкість м'язів вдиху

Оскільки діафрагма - головний дихальний м'яз, то у зв'язку зїї ущільненням при гіперінфляції та ослабленням інших дихальних м'язів (при дихальній недостатності), всі м'язи вдиху слабшають.

Порушення евакуації мокротиння

Одна з важливих причин погіршення видалення мокротиння – слабкість дихальних м'язів, що не забезпечує повноцінного кашльового механізму. З первинним звуженням бронхів можна було б легко впоратися за допомогою бронходилататорів або протизапальних засобів, але якщо діагноз ХОЗЛ встановлено правильно, то, очевидно, бронходилатація не є радикальним та надійним засобом ліквідації ХОЗЛ. Правильніше було б орієнтуватися на ліквідацію ГІЛ шляхом «стравлювання» повітря з легень, посилення дихальних м'язів і поліпшення видалення мокротиння.

Діагностика

Загострення ХОЗЛ проявляється посиленням задишки та кашлю. При цьому може відокремлюватись різна кількість мокротиння, гнійний характер якого свідчить про наявність інфекції дихальних шляхів. Велика кількість мокротиння є гарною прогностичною ознакою, тоді як зниження кліренсу говорить про наростання обструкції та обтяження стану. Хворий із загостренням ХОЗЛ часто приймає вимушене положення сидячи, грудна клітка перероздута, скорочується відстань між перстневидним хрящем і рукояткою грудини. При огляді звертають увагу на активну участь в акті дихання м'язів шиї, плечового поясу, грудної клітки і навіть живота, іноді з'являється парадоксальне дихання. Ціанотичний колір шкірних покривів свідчить про наростаючу гіпоксемію. Порушення свідомості характеризується ажитацією та збудженням на початку, потім змінюється загальмованістю та сопором, що також характерне для тяжкого загострення ХОЗЛ. Всі ці ознаки, поряд з показниками нестабільної гемодинаміки (артеріальна гіпотонія, тахікардія чи брадикардія),вимагають заходів невідкладної допомоги.

Спектр діагностичних досліджень хворого із загостренням ХОЗЛ суттєво обмежений. Першочергове завдання – оцінити ступінь тяжкості дихальної недостатності, щоб визначити обсяг невідкладної допомоги.

Дослідження газів артеріальної крові є найбільш інформативним. Для хворого з дихальною недостатністю на тлі загострення ХОЗЛ характерна гіпоксемія, гіперкапнія та ацицоз. Наростання раСО2 - 80 мм рт. ст. (при диханні повітрям) та зниження pH

Сатурація знижується нижче 90%, цей показник використовують для моніторингу стану пацієнта на тлі інтенсивної терапії, що проводиться.

Рентгенологічне дослідження грудної клітки при загостренні ХОЗЛ не має вирішального діагностичного значення, але його необхідно виконувати за підозри на пневмонію, ТЕЛА, ателектаз.

Функціональне дослідження (найважливіша частина діагностичного стандарту ХОЗЛ) хворому із загостренням вдається виконати далеко не завжди. У хворих, які здатні співпрацювати, виявляють вкрай виражену обструкцію за даними спірометрії - ОФВ

Тяжке загострення ХОЗЛ є гострою дихальною недостатністю, що і визначає цілі та методи лікування.

Наявність міжнародного стандарту на ведення хворих на ХОЗЛ («Глобальна стратегія ХОЗЛ»), що враховує епідеміологію, фактори ризику, патогенез, клініку, лікування та реабілітацію — важливе досягнення в лікуванні хворих, які страждають на таку поширену патологію. Системний підхід до цієї проблеми сприяє більш глибокому пізнанню ХОЗЛ, виявлення переваг та недоліків у веденні хворих.

Першочергові завдання лікування: усунення причин загострення, забезпечення адекватної вентиляції та газообміну, профілактика ускладнень. Все це повинно проводитися на тлі рятувальниківзаходів, якщо вони є реальна необхідність. Найчастіше до таких заходів відносять термінову респіраторну підтримку, оксигенотерапію.

Найбільш переважним методом респіраторної підтримки хворого з дихальної недостатності, зумовленої ХОЗЛ, є рання вентиляція легень у режимі позитивного тиску (СРАР).

Використання режимів неінвазивної вентиляції через носові або лицьові маски дозволяє уникнути ускладнень ШВЛ як механічних, так і інфекційних. Показання до початку ШВЛ:

важка задишка;
тахіпное >25 за хвилину;
втома дихальних м'язів, абдомінальний парадокс;
гіперкапнія раС02 - 45-60 мм рт.ст., pH
зниження респіраторного індексу ра02/РСО2

Тиск підтримки встановлюють, орієнтуючись на показники газів крові не нижче 90%, концентрація кисню у суміші не повинна перевищувати 50%. На вдиху тиск підтримки встановлюють 12-18 см водн.ст., На видиху - 4-6 см водн.ст.

Неінвазивна вентиляція легень відноситься до заходів невідкладної пульмонології, проте її приведення можна організувати на території будь-якого пульмонологічного відділення, не переводячи пацієнта в інтенсивну терапію.

У разі неефективності неінвазивної підтримки хворому може знадобитися ШВЛ.

Існують чіткі показання для перекладу хворого на ХВЛ на ШВЛ:

Зупинка дихання
Втрата свідомості (сопор, брухт)
Нестабільна гемодинаміка (систолічний АД160 за хвилину)
Гіперкапнія рСО2 80 мм рт.ст.
Тахіпное >35 за хвилину

Особливістю ШВЛ при загостренні ХОЗЛ є необхідність зменшення ауто-ПДКВ та скорочення гіперінфляції легень.

Рівень pH вважають більш надійним критерієм для корекції режимів вентиляції, оскількибільшість хворих на ХОЗЛ із загостренням мають давню хронічну дихальну недостатність, як правило, з вихідною гіперкапнією.

Найбільш важкорозв'язна проблема ШВЛ при ХОЗЛ - проблема відлучення від респіратора. Тривале використання режимів ШВЛ веде до атрофії дихальної мускулатури, збільшує ризик розвитку ускладнень, що потребує якомога раннього відлучення хворого від респіратора.

Найбільш перспективним є спосіб відлучення через застосування неінвазивної вентиляції в режимі НПД. Перевіреним і таким, що довело свою ефективність, вважається відлучення від респіратора через поєднання спонтанного дихання через Т-подібну трубку і вентиляцію в режимі підтримки тиском.

Легеневий комплекс респіраторної фізіотерапії

До стандартного фонового медикаментозного лікування та респіраторної підтримки завжди повинен бути доданий ЛК-РФТ, спрямований головним чином забезпечення дренування легень.

Хворі на ХОЗЛ отримують аерозольне зволоження мокротиння, що поєднується з режимом ПДКВ 5-6 см водн.ст., а також осциляторну модуляцію дихання, яку сьогодні застосовують досить широко.

У комплекс РФТ широко входить метод КОПТ — кашель, оптимізований положенням тіла.

Ще один метод легеневого комплексу РФТ — внутрішньолегкова перкусія високочастотними осциляціями повітря, що нашаровуються на спонтанну або штучну вентиляцію легень.

Усунення гіпоксемії рівня напруги артеріальної крові киснем більше 60 мм рт.ст. та насичення вище 90% – мета оксигенотерапії хворого з дихальною недостатністю при ХОЗЛ. Технічно бажано використовувати маску Вентурі, яка дозволяє точно дозувати кисень суміші, що вдихається. Вважається, що при збільшенні концентрації кисню у суміші до 28% (проти21%, що міститься в атмосферному повітрі) збільшує раО2 на 20 мм рт.ст. Це підтверджує доцільність застосування концентрації кисню не вище 40-50%. Обережність у застосуванні високих концентрацій кисню при лікуванні ХОЗЛ потребує високого ризику розвитку гіперкапнії у цих пацієнтів. Великі концентрації кисню показані лише у виняткових випадках, наприклад, при масивній пневмонії у хворого на ХОЗЛ, коли гіпоксія обтяжується.

Незважаючи на те, що саме поняття ХОЗЛ передбачає наявність незворотної обструкції, бронхолітики є препаратами вибору терапії загострення ХОЗЛ. Доведено, що навіть незначне зменшення обструкції позитивно впливає на стан хворого.

Основними препаратами при загостренні ХОЗЛ є інгаляційні адреноміметики та м-холінолітики. Перевагою першої групи є швидкість настання ефекту, а перевагою другої – високий профіль безпеки. При загостренні ХОЗЛ доцільніше використовувати їхню комбінацію (беродуал).

Найкращим способом доставки інгаляційних препаратів вважається небулайзерна терапія, яка потребує співпраці з боку хворого. Допустимою альтернативою можуть бути інгалятори з відміреною дозою з обов'язковим застосуванням спейсера.

Застосування теофіліну не розглядають як альтернативу інгаляційним бронхолітикам через велику кількість побічних ефектів.

Глюкокортикоїди також ефективні і повинні бути включені до програми лікування тяжкого загострення ХОЗЛ. Однак слід пам'ятати про можливі ризики стероїдної терапії, на тлі цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, виразкової хвороби. Інгаляційні глюкокортикоїди можуть бути гідною альтернативою системним при лікуванні тяжкого загострення ХОЗЛ.

Антибіотики призначають приознаки бактеріальної інфекції (жовте мокротиння, лихоманка, лейкоцитоз). Використання антибіотиків при підбадьоренні ХОЗЛ дозволяє знизити ризик розвитку пневмонії.

Аналіз мікрофлори мокротиння та визначення чутливості бажаний. Однак частіше призначають емпіричну терапію, віддаючи перевагу амоксициліну/клавулану і респіраторним фторхінолонам.

Рання реабілітація після загострення ХОЗЛ

У хворих на ХОЗЛ 2-3 ст. тяжкості слабшають як м'язи вдиху, а й видиху. Такий патологічний каскад слабкості нерідко зумовлює тяжкість загострення.

Таким чином, тренування дихальних м'язів вдиху патогенетично обґрунтовано.

Використовують такі режими тренування:

вправи для діафрагми;
вправи для інших м'язів вдиху;
вправи з технічними засобами;

Тренування дихальних м'язів найбільшу ефективність дає у програмі тривалої реабілітації хворих на ХОЗЛ, але має починатися з моменту виходу хворого з тяжкого загострення, після відлучення від ШВЛ та відновлення співпраці хворого.

Невідкладна допомога - алгоритм

Виразність клінічних симптомів та аналіз газового складу артеріальної крові є визначальними діагностичними критеріями.

Неінвазивна вентиляція легенів у режимі позитивного тиску (СРАР або BIPAP) — найкращий метод респіраторної підтримки, якщо не потрібні життєрятувальні заходи.

При необхідності інвазивної респіраторної підтримки в її режимі слід передбачити існуюче перерозтягування легень, що потребує малих об'ємів вдиху (

Оксигенотерапію 1-4 л за хвилину застосовують до досягнення сатурації 90% і вище.

Бронхолітична терапія включає застосування адреноміметику (сальбутамол,фенотерол), м-холінолітика (іпратропія бромід) або їх комбінації (беродуал).

Системні глюкокортикоїди (преднізолон - до 40 мг на добу, метилпреднізолон - до 500 мг на добу внутрішньовенно) показані при загостренні ХОЗЛ. Альтернативою може бути інгаляційне введення.

Легеневий комплекс респіраторної терапії має бути застосований у всіх хворих для нормалізації евакуації мокротиння.

Антибіотики при загостренні ХОЗЛ призначають за ознаками бактеріальної інфекції.

Рання дихальна реабілітація повинна починатися в періоді загострення та включати тренування дихальних м'язів вдиху.