Застосування антацидів у гастроентерології, EUROLAB, Наукові статті
Мамедова Л.Д., Лоранська І.Д., Рокитська Л.Г.
Коли йдеться про антациди, чомусь мають на увазі лише луги. Це не зовсім вірно. Антациди - це речовини або група речовин, які мають протикислотну дію. Сюди, природно, входять луги, що мають переважно нейтралізуючу дію по відношенню до кислого шлункового соку, речовини, які пов'язують вільну соляну кислоту безпосередньо в шлунку і тим самим зосереджують його вміст, а також адсорбенти соляної кислоти; речовини, що зменшують ступінь кислотності шлункового вмісту не безпосередньо, а завдяки пригніченню інтенсивності шлункового соковиділення (наприклад, атропін).
До протикислотних засобів можуть належати також вода і деякі розчини, що розбавляють шлунковий сік, тимчасово зменшують кислотність шлункового вмісту та полегшують стан хворого. Відомо, що деякі хворі набувають значного полегшення від болю при виразковій хворобі після прийому склянки холодної води.
Антациди отримали широке застосування при лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, пептичних виразок стравоходу, виразкової хвороби, ерозивних гастритів із збереженою та підвищеною шлунковою секрецією, симптоматичних та пептичних виразок шлунка, дванадцятипалої кишки, ванастомозі ного отвору діафрагми, для усунення синдрому гіпертонусу воротаря при різкому підвищенні шлункової секреції (підвищений рефлекс Мерінг – Гірш – Сердюкова) та при інших подібних станах.
У патогенезі цих захворювань першорядну роль відіграє вплив агресивних факторів та зниження компенсаторних можливостей гастродуоденальної слизової оболонки.Найбільш агресивними факторами є соляна кислота та пепсин.
Розчинні антациди (луги), що всмоктуються, застосовують також при ацидозі (цукровий діабет, черевний тиф, скарлатина, отруєння миш'яком і фосфором), лікуванні сечокам'яної хвороби з утворенням уратних і оксалатних каменів.
На кафедрі гастроентерології РМАПО розроблено робітничу класифікацію антацидів [2].
Характеристика основних протикислотних засобів
Засоби, що безпосередньо впливають на кислотність шлункового вмісту
Засоби, що надають нейтралізуючу дію
Одним з найбільш популярних антацидів цієї групи є гідрокарбонат натрію (сода двовуглекисла). Нейтралізуючий ефект від прийому двовуглекислої соди настає досить швидко через 2-3 с. При прийомі препарату настає швидка реакція нейтралізації соляної кислоти шлункового вмісту з утворенням кухонної солі, води та вуглекислого газу. Вуглекислий газ, що утворюється, викликає рефлекторне стимулювання секреції соляної кислоти.
Негативною стороною даного антациду є те, що при частому прийомі його залишаються ненейтралізованими бікарбонати вмісту дванадцятипалої кишки, які у фізіологічних умовах нейтралізуються соляною кислотою шлункового вмісту. Все це може призвести до порушення кислотно-лужної рівноваги у бік алкалозу. Розвиток метаболічного алкалозу може спостерігатися при тривалому пероральному прийомі гідрокарбонату натрію, особливо на тлі молочно-рослинної їжі.
Тривалість протикислотної дії визначається дозою препарату та типологічними особливостями шлункової секреції. Так, у осіб із збудливим типом шлункової секреції антацидний ефект буде коротшим, ніж у осіб із гальмівним типом.
Окисмагнію має швидку нейтралізуючу дію по відношенню до соляної кислоти шлункового вмісту. При цьому утворюється хлористий магній, який при виході зі шлунка нейтралізує бікарбонати дуоденального вмісту і, отже, не призводить до порушення кислотно-лужної рівноваги. Вуглекислий магній, що утворюється в кишечнику, не всмоктується і надає послаблюючу дію.
Побічні дії магнійсодержащих антацидів:
При взаємодії карбонату кальцію з соляною кислотою шлункового вмісту настає швидка реакція нейтралізації з утворенням хлористого кальцію, який при переході в кишечник нейтралізує бікарбонати і знову перетворюється на карбонат кальцію, що викликає запор.
Побічні дії кальційвмісних антацидів:
Доцільним є поєднання препаратів цієї групи. Що ж до тривалості їх дії, то вона залежить від дози препарату та типологічних особливостей секреторної активності шлункових залоз. В осіб з гальмівним типом секреції вона найбільша (20-40 хв), в осіб, які мають збудливий тип секреції, - найменша (10-15 хв). Це група антацидів короткої дії, їх доцільно призначати не до їжі ("голодні" болі можна усунути харчовими антацидами), а після їжі, точніше до моменту настання "пізніх" болів. Луги у випадках ліквідують патологічну евакуацію, полегшують стан хворого.
Засоби, що надають нейтралізуючу, адсорбуючу та обволікаючу дію - антациди, що не всмоктуються.
Антацидна дія гідроксиду алюмінію пов'язана головним чином з адсорбцією та нейтралізацією соляної кислоти. Солі алюмінію здатні також інактивувати пепсин, гастриксин, мають цитопротективну дію. Час протикислотної дії гідроксиду алюмінію неперевищує 30-40 хв.
Маалокс - добре збалансована комбінація гідроксиду алюмінію та гідроксиду магнію. Випускається у вигляді таблеток та суспензії. Препарат добре переноситься та не має побічних ефектів. Механізм дії Маалокса полягає в наступному:
Протективний ефект Маалокса зумовлений стимуляцією синтезу простагландинів. Виявлено здатність пов'язувати епітеліальний фактор росту та фіксувати його в ділянці виразкового дефекту, що стимулює локальні репаративно-регенераторні процеси, клітинну проліферацію та ангіогенез (рис. 1).
У низці досліджень Маалокс не поступався ефективності Н2-блокаторам гістаміну [3,4,7].
Гевіскон швидко взаємодіє із кислим вмістом шлунка. При цьому утворюється гель альгінату, що перешкоджає виникненню гастроезофагеального рефлюксу. Алгінати, створюючи густу піну на поверхні слизової оболонки шлунка, надають лікувальну дію за рахунок кислотонейтралізуючої дії та утворення захисної плівки. При регургітації гель з більшою ймовірністю, ніж вміст шлунка, потрапляє у стравохід та зменшує подразнення слизової оболонки [1,3,6].
Препарати цієї групи слід призначати між їдою, тобто. через 1-1,5 год після їди.
Протипоказаннями для невсмоктуються антацидів є важкі порушення функції нирок, хвороба Альцгеймера [6].
При побудові дієтичних режимів хворим на виразкову хворобу, хронічний гастрит необхідно враховувати не тільки сокігонний ефект того чи іншого продукту, але й антацидну дію їжі. Величина та тривалість антацидної дії їжі щодо кислого шлункового вмісту залежать не тільки від виду харчових продуктів, а й від типологічних особливостей секреторного апарату шлунка: при збудливомутип секреції рН шлункового вмісту збільшується до 3,5-4,0 на 20-30 хв, а при гальмівному типі до 5,0-6,2 - на 80-100 хв.
Прийоми їжі кожні 2-3 години підтримують тривале опосередкування шлункового вмісту, особливо при гальмівному типі секреції, що оберігає слизову оболонку від кислотно-пептичного пошкодження, забезпечує повноцінне харчування хворому.
Застосування харчових антацидів є необхідним, оскільки за силою та тривалістю дії вони набагато перевершують лікарські. Введення в харчовий раціон продуктів, що містять білок, який має виражену протикислотну дію, дозволяє зробити дієту повноціннішою, покращує смакові якості дієтичних страв [2].
Засоби, що зменшують кислотність вмісту шлунка за рахунок нейтралізації та розведення.
До цієї групи протикислотних засобів входять маломінералізовані лужні води. У хворих з збудженим типом шлункової секреції тривалість протикислотного ефекту коливається не більше 10-20 хв, у своїй рН у порожнини шлунка збільшується до 5,0, в осіб із гальмівним типом секреції сягає 40 хв і більше, тобто. антацидна дія мінеральної води у базальних умовах коротка.
Якщо лужні мінеральні води приймати через 15-20 хв після їжі, то, як показали наші дослідження, можна досягти досить тривалого стану опосередкування в порожнині шлунка – до 1,5 год. Таким чином, протикислотний ефект лужної мінеральної води залежить не лише від типологічних особливостей роботи секреторного апарату шлунка, а й від часу її введення по відношенню до їди.
Засоби, що забезпечують зниження кислотності шлункового вмісту за рахунок угенетіння інтенсивності шлункового соковиділення або безпосереднього гальмування секреціїсоляної кислоти
Холіноретичні (антихолінергічні) засоби, що діють переважно в області периферичних М- та Н-холінореактивних систем
Ця група лікарських засобів, знижуючи секреторну активність шлунка, підшлункової залози, зменшуючи або повністю ліквідуючи біль, викликаний надмірною перистальтикою, підвищеним тонусом гладкої мускулатури шлунка, кишечника, жовчного міхура та ін., отримала широке застосування при лікуванні хворих на виразкову хворобу, кишковою або біліарною колікою та ін.
Атропін та атропіноподібні засоби, пригнічуючи процес шлункового соковиділення, тим самим забезпечують зниження кислотності. Під впливом цих препаратів різко знижується кількість шлункового соку, що відокремлюється, в одиницю часу, а це сприяє прояву активності середніх факторів і як результат - зниженню кислотності шлункового вмісту.
Більше виражена протикислотна дія атропіну та інших препаратів цієї групи спостерігалася у хворих, які мали гальмівний тип шлункової секреції. М-холінолітики мають виражений вплив на різні органи та системи, що призводить до виникнення таких побічних реакцій, як порушення акомодації, тахікардія, утруднене сечовипускання, підвищення внутрішньоочного тиску та ін [6]. Тому створення препаратів, що надають антихолінергічну дію та ізольований вплив на шлункову секрецію, заслуговує на велику увагу. Таким препаратом став гастроцепін – селективний блокатор мускаринових рецепторів (М1) ацетилхоліну у парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка.
Блокатори Н2-рецепторів гістаміну та інгібітори протонної помпи
В умовах клініки було встановлено, що блокатори Н2-гістамінових рецепторів надають сильне блокування.вплив на шлункову секрецію. Будучи специфічними конкурентними антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, вони зменшують секрецію соляної кислоти обкладальними клітинами, пепсину, сприяють рубцюванню виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, усувають больовий синдром при виразковій хворобі [6]. Ці препарати впливають на рівень гістаміну в крові та тканинах периульцерозної області, змінюючи інтенсивність запальної реакції та прискорюючи процес рубцювання виразкового дефекту. Стимулюючий вплив препаратів цієї групи на процес рубцювання виразки обумовлено адаптивною перебудовою нейрогуморального регуляторного апарату та відновленням тканинного гомеостазу. Спостереження показали, що оптимальні терміни встановлення адаптивних співвідношень в нейрогуморальном регуляторному апараті становлять 10-15 днів. Подальше продовження курсу лікування активізує синтез тканинного гістаміну, що може призводити до деструктивних змін та утворення ерозій на слизовій оболонці гастродуоденальної зони. Поєднання Н2-блокаторів з Н1-гістаміно-рецепторним блокатором підвищує ефективність лікування та запобігає розвитку ерозій, що дозволяє проводити пролонговану терапію [2].
Інгібітори протонної помпи ефективно контролюють рівень рН у порожнині шлунка. Механізм дії блокаторів протонного насоса пов'язаний із блокуванням активності Н+, К+-АТФ-ази парієтальної клітини. Потужне пригнічення кислотності є головним лікувальним фактором у терапії кислотозалежних захворювань [5,7]. Інгібітори протонного насоса кращі при проведенні антисекреторної терапії.
Інші засоби, що інгібують шлункову секрецію
Секретин – один із пептидних гастроінтестинальних гормонів. Вивільнення гормону починається у дванадцятипалій кишці при рН близько 4,5. Секретинпосилює секрецію бікарбонатів підшлунковою залозою, холерез, потенціюючи холецистокінін-панкреозимін, гальмує секрецію соляної кислоти. Соматостатин – гормон передньої частки гіпофіза. У шлунку секретується специфічними ендокринними Д-клітинами слизової оболонки дна та антрального відділу. Соматостатин відіграє певну роль у регуляції секреції соляної кислоти у шлунку. Його затримуючий вплив на вивільнення гастрину та секрецію соляної кислоти здійснюється як у базальну, так і в стимульовану фазу шлункової секреції.
Простагландини - біологічно активні речовини, дія яких різноманітна. Одним із основних біологічних ефектів простагландинів є їх виражений вплив на тонус гладкої мускулатури різних органів та зниження шлункового соковиділення. Вони гальмують утворення соляної кислоти, покращують кровотік, збільшують вироблення шлунком бікарбонатів та слизу.
Таким чином, класифікація антацидів, в якій препарати розподілені по групах залежно від їхнього механізму дії по відношенню до кислого шлункового соку, дозволяє проводити правильний вибір того чи іншого засобу або їх поєднань при проведенні комплексного лікування.
Література 1. Альгінати – нові засоби на основі природних сполук у лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та інших кислотозалежних захворювань органів травлення. Методичні рекомендації. СПб., 2008. 33 с. 2. Білоусов А.С., Водолагін В.Д., Жаков В.П. Диференціальна діагностика та лікування хвороб органів травлення. М: Медицина, 2002. 424 с. 3. Діагностика та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: Посібник для лікарів / Упоряд. В.Т. Івашкін, А.А. Шептулін, А.С. Трухманов, О.А. Склянська, М.Ю. Коньків. М., 2005. 30 с. 4. Мінушкін О.М. із співавт.Сучасні аспекти антацидної терапії. М., 1998. 6. Мінушкін О.М., Івашкін В.Т., Трухманов А.С, Васильєв Ю.В., Масловський Л.В. Парієт в Україні: результати багатоцентрового клінічного дослідження // Ріс. журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології 2000. № 6. С. 43-46. 6. Основи клінічної фармакології та раціональної фармакотерапії: Керівництво для практикуючих лікарів/За ред. Ю.Б. Білоусова, М.В. Леонова. М: Біоніка, 2002. Т. 1. С. 254-258.