Застосування самофіксуючого шовного матеріалу в гінекології, урології, хірургії
В останні роки з'явилися нові системи для ушивання ран, в основу яких покладено застосування шовного матеріалу, що самофіксується, з насічками. На українському ринку сьогодні представлений один із двох існуючих продуктів такого роду. Це системаV-lock (Covidien) виконана з монофіламентної розсмоктується полідіоксанонової нитки з насічками на ній. Насічки орієнтовані у просторі під заданим кутом в одному напрямку. Це дозволяє нитки вільно ковзати в одному напрямку і бути практично не зміщується в протилежному. Такі системи фіксують тканини за анкерним типом і не вимагають зав'язування вузлів. Ми пропонуємо називати такий тип шовного матеріалу – анкерними нитками. (малюнок 1).
Малюнок 1. Система V-Lock - має 20 насічок на 1 см довжини нитки та петлю на вільному кінці для полегшення фіксації.
Міцність V-lock при лінійному натягу можна порівняти зі звичайними синтетичними нитками.
Не менш важливим критерієм при виборі хірургічних ниток є термін їх біодеградації. «Ідеальна» хірургічна нитка – це нитка, що зберігає свою міцність протягом усього часу, необхідного для загоєння тканин, і швидко розсмоктується після закінчення цього періоду, т.к. будь-який шовний матеріал є стороннім тілом і викликає місцеву запальну реакцію, доки він знаходиться в тканинах.
Враховуючи те, що рубець на матці формується через 3-6 і завершує своє дозрівання через 8-12 місяців, при накладенні шва на матку виправдано використовувати шовний матеріал з тривалим періодом біодеградації. Серед таких матеріалів: полідіоксанон чи півгліконат.
Якщо порівнювати між собою монофіламентні та мультифіламентні нитки, то останні викликають більш виражену мікротравматизацію тканин,мають «гнітливі» властивості і формують більший обсяг вузла, при порівнянні з монофіламентною ниткою аналогічного діаметра. Однак вони мають більшу пластичність, що робить зав'язування вузлів зручнішим. Перевага АН у цьому, що з виготовлення використовуються лише монофиламентные матеріали, позбавлені згаданих вище недоліків, а нижча пластичність нитки не відіграє важливої ролі, т.к. немає потреби зав'язувати вузли. Терміни біодеградації анкерної нитки«V-lock»™ становить 180 днів, що цілком достатньо для формування повноцінного рубця.
Характеристика анкерних ниток.
Малюнок 2. Самофіксовані дво-і моноспрямовані нитки.
Сьогодні АН виготовляються як з монофіламентних матеріалів, що розсмоктуються, так і не розсмоктуються (полігліконат, поліглекапрон 25, глікомер 631, нейлон, поліпропілен, ПДО). При їх виготовленні по всьому колу монофіламентної нитки наносяться насічки у шаховому порядку. Якщо нитка двоспрямована, то насічки від середини нитки йдуть у різних напрямках і до кожного вільного кінця кріпиться голка. Якщо нитка моноспрямована, то насічки нахилені в один бік, а на вільному від голки кінці є петля, що дозволяє шляхом просування через неї голки зафіксувати перший стібок шва.
ПЕРЕВАГИ АНКЕРНИХ ниток і надійність безвузлового шва.
Якими перевагами володіє анкерна нитка і безшовний шов, що формується при її використанні? При накладенні окремих вузлових швів неможливо досягти рівномірного розподілу натягу вздовж рани, навіть якщо краї розташовані близько і зіставляються без натягу. Це з тим, що досягти однакового натягу ниток у кожному з вузлів неможливо. Нерівномірний розподіл градієнта натягу негативно впливає наваскуляризацію шва, процеси загоєння та ремоделювання в ньому.
Крім вузла, ще однією «слабкою ланкою», є частина нитки, що прилягає безпосередньо до нього. У процесі формування вузла сила натягу тут знижується на 35-95%, залежно від нитки та типу тканини. Це неминуче призводить до елонгації нитки у шві. Для того, щоб уникнути його ослаблення, хірурги часто надмірно перетягують вузли. Це, у свою чергу, може призвести до локальної ішемії та некрозу тканин, зменшення проліферації фібробластів та в результаті формування не повноцінного рубця.
Стороннє тіло в рані призводить до розвитку запальної реакції. Вузол - є зону з найбільшою концентрацією стороннього матеріалу, що прямо корелює з вираженістю запалення. Шляхом мінімізації обсягу вузлів можна досягти зменшення вираженості запальних реакцій у рані. За умови, що лінійна міцність шва не знизиться, це призведе до покращення процесів регенерації. Наявні нині дані свідчать, що міцність швів при застосуванні АН не поступається швам з традиційними нитками.
Важлива перевага, яку дають АН, це можливість швидкого та точного (з ідеальною адаптацією) ушивання ран при лапароскопії втручаннях. У ситуаціях коли зав'язування ендошвів представляє технічні складності АН дозволяють надійно зіставити краї рани, знизивши тимчасові та економічні витрати, а також зменшивши стресове навантаження на хірурга та загальні хірургічні ризики. Хочеться особливо наголосити, що наявність АН не замінює необхідності вільного володіння технікою накладання ендоскопічних швів. Як і будь-яка інша методика, яка застосовується невміло або не за показаннями, вона може бути таким чином дискредитована.
Закономірно, що при використанні АН, колинемає фіксуючих вузлів, виникає питання про надійність фіксації тканин. Для більшості хірургів це є певним «психологічним» бар'єром. Проте, теоретичні та великі клінічні дані свідчать, що АН дозволяють уникнути ослаблення нитки області вузла, як і відбувається при накладанні вузлових швів. Також міцність АН не поступається традиційному шовному матеріалу, що було підтверджено in vitro і in vivo. Результати досліджень, присвячених оцінці міцності швів після накладання нитки, що самофіксується, свідчать про те, що шов, накладений АН не поступається традиційним окремим і безперервним швам.
При накладенні традиційного безперервного шва натяг тканин у рані найбільше виражено області її кутів. АН дозволяють рівномірно розподілити натяг уздовж рани, за рахунок того, що насічки на нитки фіксуються в тканині через кожний міліметр. Тобто. такий шов стає «безперервним уривчастим» з точками фіксації в області кожної насічки. У двох незалежних дослідженнях оцінки міцності швів накладених за традиційною методикою та ниткою анкерного типу на сухожилля надколінка, була показана надійність АН і навіть її перевага за міцністю зіставлення тканин.
ЗАСТОСУВАННЯ АНКЕРНИХ ниток у ГІНЕКОЛОГІЇ ТА УРОЛОГІЇ
Момент вилучення нитки із упаковки
J. Whitridge Williams у першому виданні підручника «Аушерство» (1903г) пише: «…вона (матка) ушивається після кесаревого розтину на два шари: перший глибокий – шовком, другий поверхневий – тонким кетгутом. За бажанням можна використовувати кетгут для обох шарів». Через 100 років у 23 перевиданні того ж підручника сказано «…розріз на матці ушивається в два шари ниткою «0» або «1», що розсмоктується. Багато хто віддає перевагу хромованому кетгуту, але деякі віддають перевагусинтетичним ниткам». Грунтуючись на цих двох висловлюваннях, складається враження, що за 100 років технологія ушивання рани на матці не піддавалася перегляду та оцінці.
Міомектомія.
Зіставлення міометрію після видалення міоматозних вузлів вимагає застосування шовного матеріалу здатного міцно утримувати великий масив тканин, забезпечувати надійний гемостаз, мати ареактивність і досить довго зберігати міцність. Традиційно при міомектоміях застосовуються нитки з полігліколевої кислоти або полідіоксанону. Однак це плетені нитки, які в порівнянні з монофіламентними, викликають більш виражену травматизацію тканин та запальну відповідь. Застосування плетених ниток при лапароскопічних міомектомія ускладнює операцію, т.к. протягування плетеної нитки через тканини трудомісткий і не завжди здійсненний процес, особливо в умовах обмеженої кількості ступенів свободи інструментів і рани, що активно кровоточить.
У цій ситуації застосування багатофіламентної АН – система V-lock (Covidien) дає безліч переваг. Вона легко простягається через міометрію. За рахунок поступового зіставлення невеликих ділянок тканини вдається знизити ступінь натягу країв з кожним наступним стібком і досягти надійного гемостазу. Як результат – скорочується час операції та крововтрата, що було підтверджено у роботах Angioli та Alessandri. У рандомізованому контрольованому дослідженні Fererrro із співавт. показав, що не лише скорочується час ушивання матки, а й не відбувається статистично достовірної зміни показників гемоглобіну до та після операції із застосуванням АН. Gargiulo із співавт. показав, що при виконанні традиційних лапароскопічних та роботизованих міомектомій, застосування АН скорочує час ушивання матки (рівень доказовості 2).
Мал. 3. Ехографічне зображення шва на матці на 7 добу після операції. Ідеальне зіставлення рани. Видно рівні ряди нитки.
Нами було проведено дослідження ефективності та безпеки застосування нитки V-lock при виконанні лапаротомних та лапароскопічних міомектомій. До дослідження включалися пацієнтки з наявністю інтрамурально розташованого міоматозного вузла діаметром понад 6 см або двох і більше інтрамурально-субсерозних вузлів діаметром понад 4 см. У половині випадків використовувався лапаротомний, а в іншій половині – лапароскопічний доступ. Оцінку результатів проводили як «випадок-контроль». До дослідження було включено 1075 пацієнток. У першій групі (n=725) міометрій ушивався анкерною полідіаксононовою ниткою (V-lock 180 "0"). У другій і третій групі (n=150 і n=150) – синтетичною поліглактиновою ниткою, що розсмоктується (Vicril «0») безперервними або окремими Z-подібними швами. У всіх випадках міометрій ушивався трьох і чотирирядно, причому у всіх досліджуваних групах останній ряд серозно-м'язових швів накладався окремими Z-подібними швами (Полісорб або Вікрил).
Аналіз результатів дослідження показав, що використання АН дозволяє скоротити час ушивання міометрію на 30-40% і досягти набагато більш анатомічного зіставлення його шарів. Останній факт було підтверджено нами за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), яке виконувалося через 7, 30, 90 та 180 днів після операції. Було зазначено, що структура міометрія в області рубця мала більш однорідну будову, швидше скорочувалися загальні розміри матки, не було відзначено формування гематом або інших ознак ознак ускладненого перебігу післяопераційного періоду. На останньому УЗД через 6 місяців після операції ознак неспроможності рубців не було виявлено уоднієї пацієнтки. На малюнку № 3 наведено результати УЗ-сканування пацієнтки К., 32 років у післяопераційному періоді.
УШИВАННЯ РАНИ НИРКИ ПРИ РЕЗЕКЦІЇ.
Нами було проведено дослідження ефективності та безпеки застосування нитки V-lock під час виконання лапароскопічних резекцій нирки. До дослідження включалися пацієнти з наявністю пухлиноподібної освіти у нирці (рак, боброякісні пухлини) діаметром до 4 см. Оцінка результатів проводилася як «випадок-контроль». До дослідження було включено 64 пацієнти. У першій групі (n=34) рана нирки ушивалася анкерною полідіаксононовою ниткою (V-lock 180 «3-0»). У другій групі (n=30) – синтетичною поліглактиновою ниткою, що розсмоктується (Vicril «2-0») безперервними або окремими Z-подібними швами. При необхідності в першій та другій групах додатково з метою гемостазу шовна смуга вкривалася гемостатиком PerClot (Італія).
Аналіз результатів дослідження показав, що використання АН дозволяє скоротити час ушивання рани нирки і теплової ішемії на 30-40% і досягти набагато більш анатомічного зіставлення шарів ниркової паренхіми, що зажадало застосування гемостатика тільки в 3 випадках.
ВИСНОВОК.
Основними передумовами для хорошої регенерації тканин та формування повноцінного рубця служать оптимальні умови кровопостачання, що виключають розвиток ішемії та гіпоксії тканин в області шва та мінімальна запальна реакція, що визначається способом відновлення розсічених тканин та видом шовного матеріалу.
Анкерні нитки є новим типом шовного матеріалу, який поступово знаходить своє місце в акушерстві та гінекології. Оцінюючи перші результати застосування системи V-lock (Covidien) можна зробити висновок, що вони, володіючи необхідними фізичними табіологічними властивостями, відповідають усім вимогам, що висуваються до шовного матеріалу в урології та гінекології. Застосування системи V-lock (Covidien) при міомектоміях та резекціях нирки дозволяє скоротити час операцій, величину загальної крововтрати та полегшує процес ушивання рани нирки та матки, що має особливе значення при лапароскопічних втручаннях.
У цій статті ми розмістили інструкції до двох моделей Quicktrach I та Quicktrach II