Жовчні фістули
Зовнішні жовчні фістули
Зовнішні жовчні фістули зазвичай утворюються після таких втручань на жовчних шляхах, як холецистотомія, через печінкове дренування жовчних шляхів і дренування загальної жовчної протоки за допомогою Т-подібної трубки. Дуже рідко фістули можуть утворитися як ускладнення жовчнокам'яної хвороби, раку жовчного міхура або травми жовчних шляхів.
Внаслідок втрат натрію та бікарбонату з жовчю у хворих із зовнішніми жовчними фістулами можуть розвинутися важкий гіпонатріємічний ацидоз та гіперамоніємія. Обструкція жовчних шляхів дистальніше за фістулу перешкоджає її загоєнню. У таких випадках ендоскопічна або черезшкірна установка стенту дозволяє досягти закриття свища без складної повторної операції.
Внутрішніжовчніфістули
У 80% випадків причиною внутрішніх жовчних фістул є тривале існування калькульозного холециститу. Після спаювання запаленого жовчного міхура з ділянкою кишки (зазвичай дванадцятипалої, рідше ободової) і утворення фістули камені потрапляють у просвіт кишечника і можуть повністю його перекрити (жовчнокам'яна кишкова непрохідність). Зазвичай це відбувається в термінальному відділі клубової кишки.
Післяопераційні стриктури жовчних шляхів, особливо після багаторазових спроб їх усунення, можуть ускладнюватися утворенням фістул, частіше печінково-дуоденальних або печінково-шлункових. Такі нориці вузькі, короткі і легко блокуються.
Жовчний нориця може розвинутися внаслідок пенетрації в жовчний міхур або загальний жовчний проток хронічної виразки дванадцятипалої кишки, виразки товстої кишки при неспецифічному виразковому коліті або хворобі Крона, особливо якщо хворий отримувавкортикостероїди.
У поодиноких випадках камінь може призвести до утворення фістули між печінковою протокою та ворітною веною з масивною гемобілією, шоком та смертю хворого.
Симптоми жовчних фістул
Захворюванню передує тривалий анамнез холелітіазу. Фістули можуть протікати безсимптомно, самостійно закриватися після відходження каменю до кишечника. У таких випадках вони діагностуються під час холецистектомії.
Приблизно у третини хворих в анамнезі або при вступі до стаціонару відзначається жовтяниця. Біль може бути відсутній, але іноді виражена і інтенсивно нагадує жовчну коліку. Можуть мати місце симптоми холангіту. При холецистоободових норицях загальна жовчна протока заповнена камінням, гнильними і каловими масами, що призводить до важкого холангіту. Надходження до кишечника жовчних солей є причиною профузної діареї та вираженого зменшення маси тіла.
Діагностика жовчних фістул
До рентгенологічних ознак належать наявність газу в жовчних шляхах та незвичайне розташування конкрементів. Жовчні шляхи можуть контрастуватися після перорального прийому барію (при холецистодуоденальних норицях) або після барієвої клізми (при холецистоободових свищах). У деяких випадках виявляється роздута тонка кишка.
Зазвичай свищ візуалізується при ЕРХПГ.
Лікування жовчних фістул
При фістулах, що розвинулися внаслідок захворювань жовчного міхура, необхідне хірургічне лікування. Після поділу залучених органів та закриття дефектів у їх стінці виконують холецистектомію та дренування загальної жовчної протоки. Операційна летальність висока і становить близько 13%.
Закриття холецистоободових та бронхобіліарних нориць може відбутися після ендоскопічного видалення каменів.холедоха. Кишкова непрохідність, спричинена жовчним каменем.
Жовчний камінь діаметром більше 2,5 см, що потрапляє в кишечник, викликає обструкцію, зазвичай на рівні клубової кишки, рідше - на рівні дуодено-еюнального переходу, цибулини дванадцятипалої кишки, пілоричного відділу або навіть ободової кишки. Внаслідок утиску каменю розвивається запальна реакція стінки кишки або інвагінація.
Кишкова непрохідність, обумовлена жовчним каменем, зустрічається дуже рідко, але у хворих віком від 65 років жовчні камені є причиною обтураційної непрохідності кишечника в 25% випадків.
Ускладнення зазвичай спостерігається у жінок похилого віку з хронічним холециститом в анамнезі. Кишкова непрохідність розвивається поступово. супроводжується нудотою, іноді блювотою, болями в животі. При пальпації живіт здутий, м'який. Температура тіла нормальна. Повна обтурація кишки каменем призводить до швидкого погіршення стану.
На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна побачити роздуті петлі кишечника з рівнями рідини, іноді камінь, що спричинив непрохідність. Наявність газу в жовчних шляхах та жовчному міхурі вказує на жовчний свищ.
Оглядова рентгенографія на час вступу дозволяє встановити діагноз у 50% хворих, ще в 25% хворих діагноз встановлюють з допомогою УЗД, КТ чи рентгенологічного дослідження після прийому бариевой суспензії. За відсутності холангіту та лихоманки лейкоцитоз, як правило, не відзначається.
До лапаротомії жовчнокам'яну кишкову непрохідність вдається діагностувати у 70% випадків.
Прогноз захворювання поганий та з віком погіршується.
Після корекції водно-електролітних порушень кишкову непрохідність усувають хірургічно. Камінь проштовхують у відділи кишечника, що знаходяться нижче.або витягують шляхом ентеротомії. Якщо дозволяють стан хворого та характер ураження жовчних шляхів, виконують холецистектомію та закриття свища. Летальність становить близько 20%.