Жовтяниця (стор. 1 із 2)
1. Визначення поняття
2. Фізіологія білірубінового обміну
3. Класифікація жовтяниця
4. Гемолітичні жовтяниці
5. Паренхіматозні жовтяниці
6. Обтураційна жовтяниця
7. Холедохолітіаз – як основна причина механічної жовтяниці: діагностика, клініка, лікування
8. Таблиця "Диференціальна діагностика жовтяниці"
Жовтяницею називається синдром, що розвивається внаслідок накопичення в крові надмірної кількості білірубіну. У клініці він діагностується за фарбування шкіри та слизової оболонки у різні відтінки жовтого кольору.
Інтенсивність жовтяниці залежить від кровопостачання органа чи тканини. На початку виявляється жовте фарбування склер, дещо пізніше – шкірних покривів. Нагромаджуючись у шкірі та слизовій оболонці, білірубін у поєднанні з іншими пігментами фарбує їх у світло-жовтий колір з червонуватим відтінком. Надалі відбувається окислення білірубіну в білівердин, і жовтяниця набуває зеленого відтінку. При тривалому існуванні жовтяниці шкірні покриви набувають чорнувато-бронзового забарвлення. Таким чином, огляд хворого дозволяє вирішити питання тривалості жовтяниці, що має велике диференціально-діагностичне значення.
Фізіологія білірубінового обміну
Для того, щоб класифікувати різні форми жовтяниці, необхідно знати основні дані фізіології білірубіну.
Еритроцити руйнуються в селезінці або ретикуло-ендотеліальній системі. При цьому гемоглобін розщеплюється на глобін, залізовмісний гемосидерин і гематоїдин, що не містить заліза. Глобін розпадається на амінокислоти і знову йде на побудову білків організму. Залізо піддається окисленню і знову використовується організмом у вигляді феритину. Гематоїдин (порфіринове кільце) перетворюється через стадіюбілівердин в білірубін. Вільний білірубін захоплюється плазмою крові. Він зовсім не розчинний у воді та з'єднується з білками плазми. У цьому стані він затримується печінкою, де під впливом ферменту глюкоруноїлтрансферази переходить у білірубін – глюкуронову кислоту. На відміну від вільного білірубіну ця кислота розчинна у воді. Таким чином, у печінці утворюється прямий білірубін, який розчинний у воді і надалі виділяється з жовчю в кишечник. У кишечнику частина прямого білірубіну перетворюється на уробіліноген, який, реабсорбуючись, частково повертається в пені, а частково виділяється із сечею у вигляді уробіліну (близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, який потрапив у кишечник, під дією кишкової флори, перетворюється на стеркобілін, який виділяється з калом (60-80 мг на добу).
Підвищення в крові рівня непрямого білірубіну може бути наслідком підвищеного гемолізу, при зниженні здатності гепатоцитів захоплювати білірубін із плазми крові, обумовленого недостатністю трансферазної активності клітин печінки (синдроми Жільбера та Криглера – Найара – спадкова недостатність глюкуронілтрансферази). Підвищення в крові рівня прямого білірубіну, як правило, обумовлено порушенням відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоках (підпечінкова або механічна жовтяниця) або холангіол (внутрішньопечінковий холестаз).
Класифікація жовтяниця
Розрізняють три основні види жовтяниці:
1. Гемолітична жовтяниця (надпечінкова).
2. Паренхіматозна жовтяниця.
3. Обтураційна (механічна жовтяниця).
Гемолітичні жовтяниці.
Розглянемо механізми розвитку гемолітичної жовтяниці. Для цього необхідно коротко згадати визначення гемолізу та його механізми. Гемолізом називається посилена руйнаціяеритроцитів. У нормі еритроцити циркулюють у крові протягом 120 днів. При гемолітичних станах тривалість життя еритроцитів значно коротшає, іноді до кількох годин.
Гемоліз буває внутрішньосудинним, коли еритроцитоц лізуються в крові, і внесосудистим - еритроцити піддаються деструкції і перетравлюються системою макрофагів. Внутрішньосудинний гемоліз трапляється відносно рідко. Він може виникнути внаслідок механічного руйнування еритроцитів при травмуванні в малих кровоносних судинах (маршева гемоглобінурія), турбулентному кров'яному потоці (дисфункція протезованих клапанів серця), при проходженні через депозити фібрину в артеріолах (тромботична тромбоцитопенічна внаслідок несумісності еритроцитів за системою АВ0, резус або будь-якої іншої системи (гостра посттрансфузійна реакція), під впливом комплементу (пароксизмальна нічна гемоглобінурія, пароксизмальна холодова гемоглобінурія), внаслідок прямого токсичного впливу (отрута змії кобри, інфекції).
Позасудинний гемоліз здійснюється переважно в селезінці та печінці. Селезінка здатна захоплювати і руйнувати малозмінені еритроцити, печінка розрізняє лише еритроцити з великими порушеннями, проте оскільки струм крові до печінки приблизно в 7 разів більший, ніж до селезінки, печінка може відігравати істотну роль у гемолізі.
Видалення еритроцитів із крові макрофагами відбувається переважно двома шляхами. Перший механізм пов'язаний із розпізнаванням макрофагами еритроцитів, покритих IgG-АТ і С3, до яких на поверхні макрофагів є специфічні рецептори - імуногемолітичні анемії. Фагоцитоз еритроцитів супроводжується посиленою клітинноюпроліферацією в селезінці (і меншою мірою печінки) з гіперплазією органу, збільшенням струму крові в ньому, підвищенням його функціональної активності.
Другий механізм обумовлений змінами фізичних властивостей еритроцитів, зниженням їхньої пластичності - здатності змінювати свою форму при проходженні через вузьку фільтраційну мережу селезінки. Порушення пластичності відзначається при мембранних дефектах еритроцитів (спадковий мікросфероцитоз), зміні ліпідного складу мембран (при цирозі печінки), аномаліях гемоглобіну, що ведуть до підвищення в'язкості внутрішньоклітинного середовища еритроциту (серповидно-клітинна анемія), включений альфа -таласемія), прециптованого гемоглобіну у вигляді тілець Гейнца (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази). Накопичення еритроцитів у селезінковій пульпі, незалежно від його мхеанізму, викликає подальшу редукцію еритроцитарної поверхні - процес "кондиціювання", що ще більше погіршує умови просування клітин через синуси селезінки, призводить до незворотної затримки та деструкції еритроцитів шляхом їх фрагмент.
Найбільш важливою ознакою в початковій діагностиці гемолізу є збільшення числа ретикулоцитів. ретикулоцитоз відображає активацію кістково-мозкової продукції еритроцитів у відповідь на їх руйнування на периферії. Крім того, прискорений викид з кісткового мозку недозрілих еритроцитів, що містять РНК, зумовлює феномен поліхроматофілії еритроцитів у фіксованих мазках крові, пофарбованих азур-еозином.
Рівень непрямого білірубіну в сироватці при гемолізі підвищений. Рівень його підвищення залежить від активності гемолізу та здатності гепатоцитів до утворення прямого білірубіну та його екскреції. Рівень прямого білірубіну(пов'язаного) у сироватці крові нормальний і білірубінурія відсутня, тому що через неушкоджений нирковий фільтр проходить тільки прямий білірубін. У сечі та калі міститься збільшена кількість уробіліну та стеркобіліну.
Таким чином, підвищений гемоліз незалежно від його етіології завжди призводить до характерної клінічної тріади:
2. Жовтяниця з лимонним відтінком
Кілька практичних порад: як запам'ятати, що прямий білірубін - це пов'язаний, а непрямий - вільний.
1. Бути прямим і вільним одночасно неможливо, тому прямий білірубін пов'язаний.
2.Не свій. Непрямий білірубін вільний.
Паренхіматозна жовтяниця
При паренхіматозній жовтяниці підвищується рівень прямого білірубіну. У нормі прямий білірубін виділяється в жовчний капіляр і далі по біліарному дереву надходить у дванадцятипалу кишку. Цей шлях транспорту може порушуватись на внутрішньоклітинній ділянці. Таким чином, при паренхіматозній жовтяниці страждає сама печінкова клітина. Цей вид жовтяниці виникає, наприклад, при вірусних гепатитах. Вірус гепатиту А має пряму ушкоджуючу дію на клітини печінки. Імунна реакція у відповідь на потрапляння вірусу зазвичай адекватна, що й обумовлює рідкість важких форм захворювання та відсутність переходу у хронічний гепатит. Вірус гепатиту В не має прямої цитопатогенної дії, але інкорпорування вірусів або їх частинок у мембрани печінкових клітин викликає розвиток клітинної цитотоксичної реакції, спрямованої проти клітинної оболонки, яка може призводити до некрозу печінкових клітин. Повний зрілий вірус гепатиту має 3 антигенні системи. У зовнішній оболонці вірусу міститься поверхневий антиген (HbsAg), у внутрішній оболонці - 2 антигени, HbеAg локалізується вЦитоплазма гепатоциту, але не проникає в ядро, HbcAg (від латинського соr - серцевина, ядро) проникає в ядро гепатоцита. Останній ніколи не виявляється у крові, де можна виявити лише антитіла до нього. HbsAg здатний утворювати імунні комплекси, які можуть циркулювати в крові (ЦВК). Саме наявність циркулюючих імунних комплексів при хронічному гепатиті обумовлює наявність цілої низки системних проявів. Крім вірусних гепатитів, печінкові клітини уражаються при гепатитах іншої етіології (гострі токсичні, лікарські гепатити, алкогольні гепатити).
Обтураційна (механічна) жовтяниця.
При цьому вигляді жовтяниці також збільшується рівень прямого білірубіну, що обумовлено порушенням відтоку жовчі по позапечінковій жовчній протоці. Таким чином, обтураційна жовтяниця є наслідком закупорки жовчних проток. Це патологічний стан, який має однорідних етіологічних чинників. У патогенезі ключових моментів є порушення відтоку жовчі. Жовч не втікає в шлунково-кишковий тракт, отже немає нормального всмоктування і перетравлення.