94. Зовнішній поворот плода на головку при тазовому передлежанні.
95. Вилучення плоду за тазовий кінець. Показання, умови, вплив плід.
Вилученням плоду за тазовий кінець називається операція, за допомогою якої плід, що народжується в одному з варіантів тазового передлежання, штучно ручними прийомами виводиться з родового каналу.
Показаннями до операції є:
1) акушерська патологія, що вимагає екстреного закінчення пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, важкі форми пізнього гестозу, випадання пуповини);
2) екстрагенітальні захворювання, що вимагають екстреного розродження (патологія серцево-судинної, дихальної систем та ін.);
3) вилучення плоду за тазовий кінець після операції класичного повороту плода на ніжку.
Умовами, необхідними для отримання плоду за тазовий кінець, є такі:
1) повне розкриття маточного зіва;
2) відповідність розмірів плода (головки) та тазу матері;
3) відсутність плодового міхура.
У деяких випадках (на відміну від операції накладання акушерських щипців) вилучення плоду за тазовий кінець може бути здійснено і при мертвому плоді, якщо є серйозні свідчення для термінового закінчення пологів на користь породіллі. Операція виконується під наркозом після звичайної для піхвових операцій підготовки. Техніка операції включає 4 етапи.
Перший етап -захоплення ніжки і вилучення плоду до пупкового кільця. Витяг проводиться за передню ніжку, яку захоплюють рукою таким чином, щоб великий палець розташовувався вздовж литкових м'язів, а інші охоплювали ніжку спереду. При такому захопленні гомілка лежить як би в шині, що запобігає можливості її перелому. У міру появи зі статевої щілини стегна його захоплюють такимж чином другою рукою. Тракції виробляють вниз і кілька на себе, необхідно стежити, щоб ніжка згинальною стороною поверталася допереду. Виймаючи стегно, акушер направляє тулуб у косий розмір тазу. У міру вилучення ніжки тракції поступово стають горизонтальними, а після прорізування сідниць прямують догори. Прорізування сідниць здійснюється відповідно до біомеханізму пологів: після прорізування передньої сідниці в задній паховий згин вводиться палець, який сприяє бічному згинання хребта навколо точки фіксації (на передній здухвинній кістці) і народженню задньої, а потім передньої сідниць. Після прорізування сідниць обидва великі пальці розташовують уздовж крижів плода, а рештою охоплюють верхні відділи стегон, уникаючи при цьому небезпечного для плоду натискання пальцями на черевну стінку. При подальших потягах відбувається народження нижньої частини тулуба до пупкового кільця. Друга ніжка при тракціях, як правило, випадає самостійно.
Другий етап -вилучення плоду до рівня нижнього кута лопаток. Виділення цього етапу обумовлено тим, що з моменту народження плода до нижнього кута передньої лопатки головка плода входить у вхід у таз і притискає пуповину до кісткового кільця. Тому подальші маніпуляції до народження головки плода повинні зайняти трохи більше 5 хв.
Третій етап -звільнення ручок і четвертий - звільнення наступної голівки - виконуються так само, як класичний ручний посібник при тазових передлежаннях плода.
Перший етап вилучення (до пупка) починають зведенням обох ніжок плода. При подальшому виведенні великі пальці лежать уздовж литкових м'язів плода, а інші охоплюють гомілка спереду. Прорізування сідниць танаступні етапи операції проводять так само, як і при вилученні плода при неповному ножному передлежанні.
Вилучення плода при чистому сідничному предлежании.Якщо сідниці перебувають над входом в таз, роблять низведение передньої ніжки і потім витяг виконується, як із неповному ножному предлежании. Якщо відбулося вставлення сідниць у площину входу в таз, то витяг проводиться за пахові згини і часто становить значні труднощі. У піхву вводять вказівний палець руки, яку лікар краще володіє, і розташовують у паховому згині плода, зверненому до лобка (рис. 117). Цим пальцем роблять тракції круто вниз, сідниці зводять настільки, щоб і в другий паховий згин можна було підвести вказівний палець другої руки. Двома пальцями легше робити потяги. Після кількох тракції сідниці починають врізуватись, ніжки зазвичай випадають самостійно. Подальші маніпуляції виконуються у тому порядку, як і при витягуванні за ніжки.
Вилучення плода при змішаному сідничному предлежаниипереважно виконується так само, як і при ножних передлежаннях. Деяка відмінність буде тільки на першому етапі вилучення, який завжди починається зведенням ніжки. Для цього захоплюється попереду ніжка рукою, що відповідає позиції плода. Зведенням ніжки змішане сідничне передлежання перетворюється на неповне ножне, й у подальшому маніпуляції виконуються як і, як із неповному ножному предлежании.
Труднощі та ускладнення при добуванні плоду за тазовий кінець. На перших етапах операції складнощі зазвичай зустрічаються при витягуванні плода в чистому сідничному передлежанні. Труднощі при пальцевому вилученні сідниць обумовлені тим, що нерідко навіть один палець важко ввести між сідницями і щільно охоплюють їхстінками тазу. При цьому не слід поспішати з пальцевим вилученням сідниць, треба дочекатися, поки вони під впливом родових сил опустяться якомога нижче. При неправильному захопленні ніжки, коли палець лікаря тиск не на пахвинну область, а на стегно, можливий його перелом. Щоб уникнути цього ускладнення, необхідно здійснювати правильне захоплення плода за паховий згин.
Третій етап вилучення- звільнення плечового пояса та ручок - нерідко супроводжується значними труднощами. Труднощі виникають при закиданні ручок, коли вони втрачають типове розташування на грудці і відходять нагору. При цьому ручки розташовуються попереду обличчя, з боків головки або закидаються за потилицю (3 ступеня закидання ручок). Закидання ручок зазвичай пов'язане з технічними похибками виконання операції (спроби вилучення плода при неповному розкритті маточного зіва, витяг при вузькому тазі та ін.). У деяких випадках при нормальних розмірах таза та невеликих розмірах плода вдається вивести закинуту ручку 2-4 пальцями (або всією рукою), введеними з боку спинки. Якщо цей прийом не вдається, то приступають до іншого прийому - повороту плода у напрямку закинутої ручки, що дозволяє виправити положення ручки. Якщо закидається попереду ручка, то після звичайного звільнення задньої ручки тулуб плода повертається таким чином, щоб під симфізом пройшла грудка плода, а не спинка, як при неускладненому витягу. Після виправлення положення ручки звільняють її звичайним способом.
Якщо закинутою виявиться задня ручка, то плід повертають навколо його поздовжньої осі в напрямку, зворотному скручування, що відбулося, тобто спинкою під симфізом. Незакинута передня ручка виявляється ззаду та звільняється звичайним шляхом. Післяцього виконується ще один поворот плода з тим, щоб раніше закинута, а тепер ручка, що вільно лежить спереду, повернулася знову дозаду, де роблять її звільнення звичайним способом.
Труднощі при витягуванні ручок можуть виникнути при задньому вигляді плода, можливість утворення якого має бути попереджена під час вилучення ніжок та тулуба плода.
При витягуванні наступної голівки можуть зустрітися значні труднощі. Технічні похибки при застосуванні прийому Морісо-Левре (відхилення тулуба допереду раніше утворення точки фіксації на головці) призводять до розгинання головки. У разі розгинання голівку прагнуть зігнути, при цьому акушер вводить II чи III палець у рот плоду, а помічник натискає на голівку зверху. Труднощі при звільненні головки зустрічаються при спробі провести її у прямому розмірі входу в малий таз, що викликає невідповідність розмірів голівки плода та тазу матері. Площина входу в малий таз голівка плода може пройти тільки в тому випадку, якщо її прямий розмір збігається з поперечним та косим розміром тазу.
Операція вилучення плоду за тазовий кінець може супроводжуватися травматичними пошкодженнями родових шляхів матері: розривами шийки матки, промежини, іноді пошкодженнями зчленувань малого тазу. Ще більшою мірою операціятравматигна для плода,у якого можуть виникнути різні пошкодження в області нижніх і верхніх кінцівок, тулуба та головки. Переломи кісток нижніх та верхніх кінцівок пов'язані з технічними похибками та грубими маніпуляціями під час вилучення. Ушкодження тулуба (внутрішніх органів, хребта) зазвичай трапляються при неправильному його захопленні. Найбільш несприятливі наслідки для плода мають ушкодження головки,що супроводжуються переломами кісток черепа, крововиливом у мозок. Результати операції для плоду загалом несприятливі, ніж пояснюється обмежене застосування у сучасному акушерстві отримання плоду за тазовий кінець.