Журнал «Медицина світу» - Журнал для широкого кола лікарів
Пухлиноподібні утворення мошонки зустрічаються в будь-якому віці – з першого року життя до старості, їхня етіологія поліморфна – від випадкової клінічно незначної знахідки до смертельно небезпечного захворювання. На щастя, ретельно зібраний анамнез та фізикальне обстеження дозволяють виявити пацієнтів із потенційно серйозними захворюваннями. Враховуючи ризик невідкладного та загрозливого життя стану, а також стурбованість пацієнтів, спричинену збільшенням мошонки, завжди необхідно проводити ургентне обстеження хворого.
Пухлиноподібні утворення мошонки класифікуються залежно від їхнього анатомічного походження. Оскільки за допомогою фізикального обстеження анатомію органів мошонки можна легко оцінити, виявлення незмінених органів шляхом огляду та пальпації мошонки, як правило, дозволяє провести точну диференціальну діагностику більшості пухлиноподібних утворень (рис. 1). На рис. 2 показана анатомія органів мошонки у нормі, а таблиці 1 — етіологія пухлиноподібних утворень залежно від своїх анатомічного походження.
| Шкіра | Атерома | Гострий/хронічний, стабільні розміри | Ні | - |
| Плоскоклітинний рак | Хронічне, прогресуюче | Ні | - | |
| Піхвова оболонка яєчка | Гідроціль | Гострий/хронічний, стабільні розміри | Ні | Діафоноскопія позитивна |
| Гематоцеле | Гострий, зумовлений травмою | Є | При діафоноскопії світло проходить неповністю | |
| Піхвовий відросток очеревини | Коса пахвинна грижа | Гостра/хронічна, стабільна або прогресуюча | Ні; так, при утиску | Може збільшуватись у розмірах при пробі Вальсальви |
| Повідомляється водянка | Хронічне, стабільне | Ні | - | |
| Венозне лозоподібне сплетення | Варикоцеле | Хронічне, стабільне | Ні | Консистенція "мішечка з хробаками" |
| Придаток яєчка | Епідідіміт | Гостро, прогресуюче | Є | Можлива симптоматика інфекції сечовивідних шляхів |
| Сперматоцеле | Хронічне, стабільне | Ні | - | |
| Яєчко | Перекрут яєчка | Гостро, прогресуюче | Є | Біль посилюється при піднесенні яєчка; аномальне становище яєчка; кремастерний рефлекс, як правило, відсутній |
| Перекрут гідатиди | Гострий, стабільний | Є | Симптом блакитної точки | |
| Орхіт | Гострий | Є | Біль зменшується при підведенні яєчка, може мати місце системна симптоматика або ознаки вірусного захворювання | |
| Рак яєчка | Хронічне, прогресуюче | Ні | - |
Причини пухлиноподібних утворень мошонки
Патологія шкіри
Шкіра мошонки може уражатися будь-яким дерматологічним захворюванням. У дорослих найчастіше зустрічаються атероми (кисти сальних залоз) у вигляді безболісних вузлів шкіри, що повільно збільшуються у розмірах. Іноді дані утворення інфікуються, що супроводжується гіперемією та хворобливістю при пальпації. Атероми пальпуються в дермі, вони рухливі та відокремлені від яєчок та насіннєвого канатика.
Плоскоклітинний ракшкіри мошонки – переважно професійне захворювання. У минулому даний вид раку часто зустрічався у сажотрусів, а в даний час завдяки зменшенню контакту з професійними канцерогенами (використання захисного одягу та відповідного обладнання) він спостерігається рідко. Однак рак шкіри мошонки все ще іноді зустрічається у працівників текстильних фабрик та металообробної промисловості, а також як ускладнення PUVA-терапії псоріазу (псорален плюс ультрафіолетове опромінення типу А). З віком захворюваність на рак шкіри мошонки зростає, досягаючи максимуму до 75 років. У типових випадках рак проявляється у формі папули або бляшки, що височить над рівнем шкіри та прогресивно збільшується у розмірах з утворенням виразок.
Піхвяна оболонка яєчка та вагінальний відросток очеревини
Під час розвитку плоду вагінальний відросток очеревини опускається в мошонку та оточує яєчко. Після повного опускання яєчка вагінальна оболонка відокремлюється від вагінального відростка очеревини. Гідроцеле - це скупчення рідини у вагінальній оболонці яєчка або в необлитерованому вагінальному відростку очеревини. У новонароджених часто зустрічається гідроцеле, що зазвичай зникає протягом першого року життя. Однак гідроцеле може спостерігатися в будь-якому віці, воно виглядає як безболісне, переважно одностороннє збільшення мошонки, що характеризується гострим або частіше поступовим розвитком. Гідроцеле пальпується як утворення овальної форми, безболісне, з флюктуацією. У разі гідроцілі у вагінальній оболонці пальпація яєчка буває неможливою, тоді як фуніколоцеле, що стосується необлітерованого вагінального відростка очеревини, часто пальпується над яєчком по ходу насіннєвого канатика. Під час діафоноскопії (пропускання світла через тканину) вінлегко проходить через наповнене рідиною гідроціль, на відміну від яєчка, тканина якого не пропускає світло або пропускає його в незначній кількості. Гідроцеле може виникати у дорослих при порушенні лімфовідтоку внаслідок таких захворювань, як філаріаз, і часто трапляється в ендемічних місцевостях.
При незарощении вагінального відростка очеревини може формуватися сполучна водянка чи коса пахвинна грижа. Пахвинні грижі зустрічаються в будь-якому віці. Пацієнти скаржаться на наявність пухлиноподібної освіти, що змінюється у розмірах, і може значно збільшуватись при кашлі або фізичному навантаженні. При пальпації коса пахвинна грижа має вигляд пухлиноподібного утворення, що опускається через насіннєвий канатик у пахвинне кільце. Грижа часто збільшується у розмірах при пробі Вальсальви і може зменшуватись при натисканні на неї, за винятком випадків утиску. У пацієнтів з гідроцеле, навпаки, над зоною пухлиноподібного утворення пальпуються нормальний насіннєвий канатик та пахвинне кільце. Приблизно у третини хворих, спрямованих на операцію з приводу пахвинної грижі, що пальпується, також має місце пахова грижа на протилежній стороні, тому таким пацієнтам показано ультразвукове обстеження.
Утиск пахової грижі супроводжується гострим болем, як правило, з симптоматикою з боку живота, зокрема больовий, поряд з нудотою та блюванням. При пальпації така грижа щільна і болюча на дотик, вправити її вручну не вдається. При утиску пахової грижі показано ургентне хірургічне втручання.
Гематоцеле виникає в основному внаслідок травми органів мошонки (включаючи ятрогенну – при аспірації гідроцеле), хоча можливі ідіопатичні випадки. Пацієнти надходять, як правило, після травми з болем та швидкозбільшується пухлиноподібним утворенням мошонки, подібним до гідроцелі, проте при діафоноскопії проходження світла дещо утруднене. Гематоцеле може нагадувати перекрут яєчка та епідидиміт.
Пухлини яєчка - найбільш поширене онкологічне захворювання у чоловіків 25-35 років. Гістологічно пухлини класифікуються на семіноми, хоріокарциноми, тератоми, ембріональні пухлини та пухлини змішаної структури. Більшість пухлин яєчка, що пальпуються, у дорослих є злоякісними, при цьому 80% не пальпуються утворень яєчка доброякісні (Carmignani L. et al., 2003). У дітей 20-40% пухлин яєчка, що пальпуються, відносяться до доброякісних (Ross J. H. et al., 2002; Shukla А. R. et al., 2004). Під час обстеження яєчко збільшене, безболісне на дотик, щільне, результати діафоноскопії негативні. При семиномах поверхня яєчка гладка, орган однорідної консистенції, тоді як при тератомах дані показники різних ділянках яєчка можуть відрізнятися. При підозрі на пухлину яєчка хворого слід негайно направити до уролога.
Перекрут яєчка найчастіше зустрічається у хлопчиків та чоловіків 10–25 років. Найчастіше перекрут виникає під час сну, менш ніж 10% випадків — при травмі мошонки (Kadish H. А. et al., 1998). Хворі, як правило, скаржаться на раптовий хворобливий набряк яєчка, біль іррадіює в пахвинну та гіпогастральну ділянку, може супроводжуватися нудотою та блюванням. Яєчко набрякле і болюче при пальпації, воно розташовується в мошонці вище внаслідок укорочення насіннєвого канатика при його перекруті. Розташування придатка яєчка залежить від того, на скільки градусів відбувся перекрут, при перекруті на 360° положення придатка нормальне (позаду яєчка). Кремастерний рефлекс, як правило, відсутній,піднімання яєчка посилює біль. При підозрі на перекрут яєчка показано ургентну операцію; якщо її провести в межах 6 годин після виникнення симптоматики, шанси на порятунок яєчка досягають 90%, проте зменшуються до 50% при виконанні операції через 12 годин і становлять лише 10% через 24 години (Kadish H. А. et al., 1998; Ringdahl E. et al., 2006; Prater J. M. et al., 1991; Granados E. А. et al., 1998).
Симптоматика перекруту гідатиди нагадує перекрут яєчка. Під час фізикального обстеження безпосередньо під шкірою поблизу верхнього полюса яєчка пальпується щільний, болісний на дотик вузол, найчастіше з блакитним відтінком (симптом блакитної точки).
Орхіт розвивається внаслідок поширення мікроорганізмів по сім'явивідному протоку вгору з сечовивідних шляхів або при системних інфекціях; серед потенційних збудників слід зазначити хламідії, сальмонели, бруцели, туберкульозні палички, збудників епідемічного паротиту. Крім болючого набряку яєчок, у пацієнтів можливе підвищення температури та інша системна симптоматика. На відміну від перекруту яєчка, при орхіті його піднімання зменшує біль.
Придаток яєчка
Епідідиміт – запалення придатка яєчка, як правило, обумовлений захворюваннями, що передаються статевим шляхом, зокрема гонореєю та хламідіазом. Біль і набряк у типових випадках розвиваються підгостро, іноді супроводжуються симптоматикою з боку сечовивідних шляхів, під час обстеження придаток дифузно стовщений, характеризується хворобливістю при пальпації, він чітко відмежований від яєчка.
Сперматоцеле це ретенційна кіста придатка яєчка. Пацієнт може намацати м'який вузол поблизу головки придатка яєчка. Під час обстеження освіта пальпується вище та поза яєчка, чітко відйого відмежовано, у типових випадках результати діафоноскопії негативні.
Венозне лозоподібне сплетення
Варикоцеле - це розширення вен лозоподібного сплетення вздовж насіннєвого канатика. Дане захворювання частіше спостерігається у високих худих чоловіків, переважно ліворуч. Симптоматика може бути відсутній або пацієнти скаржаться на тупий біль, що ниє, на стороні ураження. Під час пальпації вздовж насіннєвого канатика виявляється класичний "мішок з хробаками". Ця освіта зникає в положенні лежачи і з'являється знову, коли хворий стоїть. Оскільки у деяких чоловіків сперматоцеле може спричинити погіршення якості сперми, це захворювання слід враховувати під час диференціальної діагностики безпліддя.
Діагностичне обстеження
Анамнез та фізикальне обстеження
Враховуючи ризик захворювання, що потребує ургентного втручання (наприклад, перекрут яєчка) або потенційної загрози життю (наприклад рак яєчка), будь-якого пацієнта з пухлиноподібною освітою або змінами його розміру слід направити до лікарні для негайного огляду урологом. При збиранні анамнезу слід звернути увагу на момент появи освіти, швидкість його прогресування, наявність травми, факторів, під впливом яких вона збільшується або зменшується, болю, системної симптоматики або порушень сечостатевої системи (таблиця 1). Під час фізикального обстеження слід звернути увагу на розташування пухлиноподібної освіти по відношенню до нормальних анатомічних утворень мошонки, а також провести діафоноскопію. Пацієнти з підозрою на перекрут яєчка повинні бути негайно оглянуті урологом, оскільки підтвердження діагнозу з метою збереження органу показано ургентну операцію.
Доплерографія
Кольорова доплерографія стала стандартним методом обстеження хворих з гострим формуванням пухлиноподібної освіти мошонки. За допомогою УЗД легко підтвердити діагноз гідроцелі, сперматоцелі та варикоцелі. При збільшенні яєчка на УЗД у разі перекруту та орхіту візуалізується нормальна, а у разі раку – гетерогенна паренхіма (рис. 3). У таких пацієнтів колірна доплерографія допомагає точно встановити діагноз: при перекруті яєчка кровотік буде знижений, при раку - нормальний або підвищений, а при орхіті - підвищений. Чутливість колірної доплерографії для діагностики перекруту яєчка становить 86-88%, а специфічність - 90-100% (Akin E. А. et al., 2004; Schalamon J. et al., 2006; Karmazyn B. et al., 2005 . При підозрі на перекрут яєчка потрібна ургентна консультація уролога ще до проведення УЗД, оскільки швидкість оперативного втручання має критичне значення для порятунку яєчка.
Інші візуалізаційні методи обстеження
Якщо результати УЗД неоднозначні, можна виконати КТ і МРТ, ці методи дослідження використовуються визначення стадії пухлини.