Зростання ПСА та час подвоєння ПСА після радикальної простатектомії лікування хворих
Встановлено, що у 25-50% пацієнтів після радикальної простатектомії можливий рецидив раку протягом перших 10 років після проведення згаданої операції. Поряд із цим 20-30% хворих, які пройшли процедуру РПЕ, протягом перших 5 років доводиться отримувати протирецидивне лікування. І якщо деякий час тому під рецидивом раку передміхурової залози розумілася пухлина, що виявляється при пальпації, то зараз про ймовірність рецидиву дозволяють судити такі показники, як зростання рівня ПСА та час подвоєння простатичного антигену. Існує певна норма зростання ПСА після радикальної процедури. Додатково судити про можливість повернення раку після простатектомії дозволяє час подвоєння передміхурового антигену.
Поняття місцевого та системного рецидиву раку
У разі відхилення рівня ПСА від норми пацієнт додатково обстежується для підтвердження або спростування повернення раку після радикальної простатектомії. Ця норма не повинна перевищувати показник 0,2 нг/мл при двох вимірах.
Зростання цього показника є найважливішим критерієм, який може свідчити про рецидив раку після радикальної простатектомії. Якщо зростання рівня ПСА і час подвоєння простатичного антигену відхиляються від норми, необхідно визначити характер рецидиву. Він може бути системним та місцевим. У разі радикальної простатектомії зростання рівня і не відповідний нормі час подвоєння простатичного антигену можуть свідчити про місцевий рецидив. Диференціювання місцевого рецидиву після простатектомії від системного проводиться шляхом вивчення часу зростання рівня ПСА, швидкості приросту простатичного антигену та таких показників, як часподвоєння, його початковий рівень та індекс Глісона.
У випадку, якщо у пацієнта відзначається зростання рівня ПСА протягом перших шести місяців після операції, це може свідчити про системний рецидив. У випадку із системними рецидивами час подвоєння ПСА може досягати 4,3 місяця, а у випадку з місцевими – 11,7 місяців. У пацієнтів із місцевими ураженнями швидкість приросту концентрації простатичного антигену становить менше 0,75 нг/мл. У пацієнтів з віддаленими метастазами цей показник перевищує 0,7 нг/мл на рік.
Згідно з усередненими статистичними даними, після процедури радикальної простатектомії ймовірність повернення раку при пізньому зростанні рівня ПСА (понад 36 місяців) становить близько 80%. Якщо відзначається раннє зростання рівня ПСА (менше 12 місяців), а час подвоєння простатичного антигену становить 4-6 місяців, це може свідчити про ймовірність системного ураження.
Які обстеження проводяться за підозри на рецидив?
Якщо у пацієнта відзначається зростання рівня ПСА, а час подвоєння простатичного антигену відхиляється від норми, хворий прямує на додаткові обстеження, а саме:
- Ультразвукове дослідження, МРТ чи КТ органів малого тазу.
- Фізичне обстеження.
Проте результати цих та інших обстежень можуть підтвердити наявність рецидиву,т.к. у багатьох випадках зростання рівня ПСА відзначається за 6-48 місяців до цього.
Традиційне пальцеве дослідження при дуже низькій або нульовій концентрації простатичного антигену, як правило, теж не дає жодних результатів. Пацієнти, у яких відзначається зростання концентрації простатичного антигену, проходять сцинтиграфію кісток, МРТ малого тазу та КТ черевної порожнини, проте при ранньомуРецидив дані діагностичні заходи не дають практично ніякої інформації. Приміром, сцинтиграфія показує повернення раку лише у 5% хворих із підвищеним рівнем простатичного антигену. І ймовірність того, що вона покаже позитивний результат, не збільшиться доти, доки концентрація ПСА не перевищить значення, що дорівнює 40 нг/мл. З урахуванням таких показників, як рівень та швидкість збільшення концентрації простатичного антигену, лікар може передбачити результати обстеження сцинтиграфії та КТ, т.к. вони взаємопов'язані одне з одним.
Однією із сучасних діагностичних методик є сцинтиграфія з антитілами. Точність цього методу досягає 80-85%. Незалежно від вмісту простатичного антигену, методика підтверджує факт рецидиву у 70-80%, що дозволяє вчасно підібрати оптимальну програму лікування.
За допомогою біопсії підтвердити факт повернення раку виходить лише у 55% пацієнтів. І тільки якщо у хворого є гіпоехогенне або пальповане утворення, шанс своєчасного виявлення рецидиву підвищується приблизно до 80%.
Між рівнем простатичного антигену та даними показниками існує чіткий взаємозв'язок. Так, якщо показник не перевищує 0,5 нг/мл, позитивний результат відзначаєтьсяприблизно у 30% хворих. При підвищенні концентрації ПСА до 2 нг/мл і більше показник збільшується до 70%. З урахуванням цих даних біопсія, як правило, не проводиться і лікар орієнтується на такі значення, як зростання ПСА та час подвоєння простатичного антигену. Крім цього, виживання пацієнтів із доведеними рецидивами практично не відрізняється від пацієнтів, у яких відзначається ізольоване зростання ПСА.
Як проводиться лікування таких пацієнтів?
Якщо до операції у пацієнта відзначалася висока концентрація простатичного антигену (понад 20 нг/мл), йому може бути призначене раннє гормональне лікування. Але вплив гормональної терапії на виживання пацієнтів із повторним раком нині не визначено.
При проходженні курсу ранньої гормонотерапії ймовірність розвитку метастаз нижче, ніж у випадку відстроченого лікування.
Виживання ж пацієнтів знаходиться приблизно на тому самому рівні.
Монотерапія з використанням антиандрогенних препаратів переноситься пацієнтами набагато краще, ніж комбінована терапія. У них помітно рідше відзначаються побічні ефекти у вигляді припливів, зниження сексуального потягу, погіршення потенції та ін., проте під час лікування антиандрогенами можуть виникнути такі небажані прояви, як гінекомастія та хворобливі відчуття у сосках. Так, препарат бікалутамід, при його використанні для лікування пацієнтів без віддалених метастазів,суттєво знижує ймовірність розвитку хвороби.
Таким чином, антиандрогени - це ефективна альтернатива кастрації, яка досить часто проводиться при виявленні раку передміхурової залози і у разі повернення після простатектомії, особливо у випадку з порівняно молодими пацієнтами без наявності супутніх хвороб.
Спостереження за хворими та клінічні рекомендації
Протягом кількох останніх років з'явилося багато даних про ефективність HIFU-лікування після радикальної простатектомії. Однак дані методики на даний момент можна розцінювати виключно як тимчасовий замінник повноцінної гормонотерапії. Вони лише відсувають час її призначення. Точних даних про виживання пацієнтів, які проходили HIFU-лікування, немає.
Пацієнтам з рівнем простатичного антигену до 1,5 нг/мл після радикальної простатектомії зазвичай призначається променева терапія. Якщо ж хворий не бажає проходити опромінення або для його проведення є протипоказання, можливе динамічне спостереження. При підвищенні концентрації антигену рівня, що свідчить про системному ураженні, пацієнту призначається гормонотерапія. Вона сприяє зменшенню ймовірності появи метастазу. Під гормонотерапією здебільшого розуміється використання бікалутаміду, гонадоліберину або кастрація. Конкретне рішення приймається лікарем разом із пацієнтом.
Таким чином, якщорівень ПСА у пацієнта не перевищує 20 нг/мл та збільшується не більше ніж на 20 нг/мл, такі дослідження, як КТ органів малого тазу та черевної порожнини, не дадуть практично жодної значущої інформації. За допомогою ендоректальної процедури МРТ можна виявити місцеве ураження при низькому вмісті антигену. Методика ПЕТ нині не набула широкого використання. Біопсія в більшості випадків проводиться не раніше, ніж через півтора роки після лікування. За допомогою сцинтиграфії з міченими антитілами можна виявити ураження у 80% пацієнтів та більше, незалежно від концентрації антигену. Конкретні методи досліджень та програми лікування підбираються та встановлюються лікарем у кожній конкретній ситуації. Важливо у всьому дотримуватися його рекомендацій і не впадати у відчай, навіть якщо рак передміхурової залози знову повернувся.