№ 11. Ніфедипін, амлодипін та лерканідипін у лікуванні артеріальної гіпертензії

Раніше я розповів про групу антагоністів кальцію в цілому та препарати підгрупи верапамілу. Сьогодні я розповім про решту (другої)підгрупи ніфедипінута її три головні препарати —ніфедипін, амлодипін і лерканідипін. Підгрупу ніфедипіну завдяки подібній хімічній будові також називаютьдигідропіридиновими похідними. Ця назва часто зустрічається в медичній літературі, тому її корисно запам'ятати.

Поширені дженерики ніфедипіну:кордафен, кордафлекс(у тому числікордафлекс ретард),кордипін(в т.ч.кордипін XL),корінфар, ніфекард XL, фенігідін.

ТермінамиретардтаXLпозначають препарати зуповільненою дією, які приймаються значно рідше за звичайні лікарські форми, зазвичай 1-2 рази на добу.

Ніфедипін – поширений та відносно недорогий препарат. Випускається у таблетках по 10 та 20 мг, є ретардні (уповільнені) форми по 20, 30, 40 та 60 мг. Ніфедипін майже не використовується для парентерального введення через фоточутливість препарату (руйнується на світлі).

Парентеральне введення (від грецьк.para- навколо,enteron- кишка) - спосіб введення ліків, минаючи шлунково-кишковий тракт. До парентерального введення відносяться підшкірне, внутрішньом'язове та внутрішньовенне введення ліків.

Ніфедипін є родоначальникомдигідропіридинової підгрупиблокаторів кальцієвих каналів - антагоністів кальцію, які розширюють периферичні судини (у тому числі коронарні), але при цьому не діють на саме серце. На відміну відверапамілу, ніфедипін:

Оскільки ніфедипін розширює периферичні кровоносні судини (у тому числі судини серця) тане впливає на міокард, тозниження АТ викликає рефлекторну активацію симпатодреналової системи за принципом негативного зворотного зв'язку. У крові зростає концентраціякатехоламінів(адреналін, норадреналін), які збільшують ЧСС та підвищують збудливість міокарда, що сприяє виникненню серцевих аритмій. Розширення судин і падіння АТ призводить до зменшення навантаження на серце (антиангінальний ефект), який нівелюється (згладжується) зростанням ЧСС, тому рекомендується поєднувати ніфедипін з бета-адреноблокатором, який знижує ЧСС і рівень АТ.

Клінічні дослідженняніфедипіну показали, що короткодіючі форми ніфедипіну (тобто звичайні таблетки, не ретард)збільшували смертність пацієнтів від інфаркту, що обумовлено зростанням збудливості міокарда, посиленням тахікардії (високої ЧСС) та збільшенням частоти серцевих аритмій через активацію симпатоадреналової системи.

Ніфедипін по 10 мгдіє до 4-6 годин, тому повинен прийматися3-4 рази на добу, що незручно пацієнту. Через необхідність частого прийому та підвищеного ризику смертності ніфедипін по 10 мгне можна використовувати для постійного лікування артеріальної гіпертензії. Для цих цілей можна застосовувати лише продовжені (ретардні) форми ніфедипіну (вони по 20-60 мг, приймаються не частіше 1-2 разів на добу і повинні проковтуватися завжди повністю без розжовування ) і бажано під прикриттям бета-блокаторів . Однак для постійного лікування гіпертензії зараз існують більш сучасні, зручні та безпечні антагоністи кальцію:амлодипін,лерканідипінта ін, про які йтиметься нижче.

пристенозі (звуження) сонних артерій. Стеноз можливий, наприклад, при атеросклерозі.
у пацієнтівз інфарктом міокарда, уяких кровопостачання міокарда залежить від тиску в артеріях серця. Оскільки ніфедипін розширює і ці судини, тиск у них знижується, що може погіршити кровопостачання міокарда.

Порівняно зверапаміломпротипоказань у ніфедипіну істотно менше:

індивідуальна гіперчутливість,
артеріальна гіпотонія (надто низький АТ, верхній нижче 90-100 мм рт. ст.),
кардіогенний шок,
аортальний стеноз (звуження отвору аортального клапана, що утруднює вихід крові з лівого шлуночка в аорту).

Побічні ефектичастково схожі з побічною дієюверапамілу:

головний біль, запаморочення,
артеріальна гіпотонія,
почервоніння обличчя, пітливість,
пастозність на кісточках і гомілках влоть до набряку.Пастозність- початкова, слабо виражена ступінь набряклості шкіри (від італ.pastoso- тістоподібний),
сонливість,
нудота,
втома,
збільшення маси тіла,
гіперплазія (розростання) слизової ясен,
серцебиття, тахікардія,
м'язові судоми,
порушення сексуальної функції (імпотенція).

При прийомі ніфедипіну можливі так звані парадоксальні ефекти: почастішання нападів стенокардії, поява епізодів (періодів) ішемії міокарда при навантаженнях через синдром обкрадання. Буває такожсиндром скасування(про нього я докладно розповідав при описі бета-адреноблокаторів) - виражений підйом АТ, посилення нападів стенокардії та ін.

При тривалому прийомі ніфедипіну відбуваєтьсяпослаблення його антиангінальної дії(тобтознижується здатність ніфедипіну усувати болі принападі стенокардії). Наприклад, через 2 місяці прийому ніфедипіну в середній добовій дозі 75-90 мг відзначалосядостовірне скорочення тривалості ефектуз 5.4 години до 3.6 години (на третину!). При відновленні прийому після перерви у 8-10 днів ефективність ніфедипіну відновилася лише частково. Зауважу, що ефект верапамілу досягає максимуму через 2 місяці постійного прийому, ефект амлодипіну через 1 тиждень, лерканідипіну через 2-4 тижні. Таким чином, з усіх перерахованих препаратівніфедипінєнайневдалішимдля постійного прийому.

Це препарат другого покоління з групи ніфедипіну. Випускається в таблетках по 2.5, 5 і 10 мг.

Відрізняється24-годинною дією, що дозволяє приймати амлодипін всього1 раз на добу. Добре знижує АТ і має антиангінальний ефект. На відміну від ніфедипіну не збільшує частоту серцевих скорочень. У амлодипіну також виявлені антиатерогенні властивості, тобто. він може уповільнювати розвиток атеросклерозу.

Загалом препарат хороший та зручний, але недоліки у нього теж є. Головний побічний ефект -набряки гомілок і стоп. Ці набряки не пов'язані з серцевою недостатністю. Сечогінні засобинеефективні. За моїми дуже суб'єктивними оцінками набряки виникають у 30-40% пацієнтів. Розповім випадок зі свого досвіду.

Перший раз я зіткнувся з сильними набряками гомілок та стоп після прийому амлодипіну майже 10 років тому. Досі пам'ятаю пацієнтку із серцевою недостатністю, яка приймала серед іншого дигоксин таамлодипін. Тоді я не здогадався, як їй правильно допомогти. Списав набряки на серцеву недостатність, коли ноги справді можуть набрякати. Розгадка прийшла пізніше,коли до мене звернулася родичка з аналогічними вираженими набряками ніг, поскаржившись, що більше не може вдягати звичне взуття. Довелося замислитись. Набряки були значними, з'явилися буквально за кілька тижнів, причому жодних видимих причин для наростання серцевої недостатності (інфарктів та аритмій) родичка не мала. Мені вдалося згадати, що набряки гомілок згадувалися серед побічних ефектівніфедипіну. Але моя родичка серед інших препаратів приймалаамлодипін, який відноситься до групиніфедипінуі тому також може мати аналогічний побічний ефект. Набряки гомілок вказувалися в інструкції до амлодипіну. Я сам призначив цей амлодипін місяць тому щодо високого артеріального тиску. Тепер я порадив амлодипіну скасувати і пообіцяв, що через місяць набряків на ногах не буде. Розмірковував так: якщо вони за місяць виникли, то за місяць мають і розійтися. Родичка, зрозуміло, засумнівалася, що ноги за місяць стануть нормальними, але мій розрахунок виявився вірним. Авторитет «молодого лікаря» також помітно зріс 🙂

Узагальнюючи все написане, можу сказати, що амлодипін - хороший препарат за співвідношенням "ціна-якість", якщо у пацієнта не виникають набряки, через які амлодипін доводиться скасовувати.

На даний момент в Україні доступнийЛевамлодипін(препарат, який повністю складається з лівообертаючого різновиду Амлодипіну) під торговою назвоюЕсКорді Кор. Він не викликає набряків, але коштує значно дорожче. Деталі нижче.

ЛЕРКАНІДИПІН

Торгові назви:леркамен.

Лерканідіпін - новий препарат із групи ніфедипіну, він набув широкого поширення лише в останні пару років. Препарат маєліпофільність(«любитьжир», тобто. жиророзчинний), тому накопичується в ліпідних мембранах клітин та діє тривало. Через високу ліпофільність спільний прийомз жирною їжею посилює всмоктування в 3-4 рази, тому щоб уникнути передозування, рекомендується приймати лерканідипінпринаймні за 15 хвилин до їди.

Як і амлодипін, лерканідипін приймається лише1 раз на добу. Тривале застосування лерканідипіну уповільнює патологічні зміни в судинній стінці, викликані підвищеним артеріальним тиском (він зменшує гіпертрофію м'язового шару судинної стінки і послаблює ендотеліальну дисфункцію). Також лерканідипін чинить значнуантишемічну (антиангінальну) діюі має кардіопротективний ефект, гальмуючи окислювальний стрес і послаблюючи звужувальну дію ендотеліну-1 на судини серця. Є дані, що лерканідипінпокращує мозковий кровотік, що особливо добре длялітніх людей. Всі ці ефекти лерканідипіну роблять його препаратом першого ряду для лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з ІХС.

Лерканідипін не впливає на ліпідний склад крові, але в експериментах він попереджав розвиток атеросклерозу. Антиатерогенна дія лерканідипіну не залежить від впливу на рівень артеріального тиску та рівні ліпідів у крові. На відміну відверапамілуідилтіазему,лерканідипін не пригнічує міокард, а в порівнянні зніфедипіном- не викликає тахікардію (серцебиття).

Крім того, лерканідипін маєдоведену нефропротективну дію, тобто захищає нирки від наслідків підвищеного артеріального тиску.

Лерканідипін єсамим селективним (виборчим) препаратом із групи ніфедипіну, діючи тільки на судини і невпливаючи на міокард. Через високу селективність лерканідипін викликаєпобічні ефекти рідшеінших препаратів своєї групи. У порівнянні зніфедипіномтаамлодипіномнабряки гомілок та інші побічні ефекти (головний біль, серцебиття, висипання на шкірі) реєструвалися достовірно рідше - відмінності в частоті становиливід 2 до 11 разівзалежно від клінічного дослідження.

Для лерканідипіну (як і дляамлодипіну) характерноповільне наростання антигіпертензивної дії. Максимальний антигіпертензивний ефект препарату виявляється через 2-4 тижні лікування (зменшення артеріального тиску на 10-20 мм рт. ст.), тому початкову дозу лерканідипіну (10 мг 1 раз на добу) слід подвоювати не раніше 2 тижнів від початку лікування

Визнано, що лерканідипін є сучасним, високоефективним, тривало діючим антигіпертензивним препаратом для лікування артеріальної гіпертензії будь-якої стадії та ступеня тяжкості. Він може успішно застосовуватися як монотерапія, так і в комбінації з будь-якими іншими (за винятком дигідропіридинових антагоністів кальцію) антигіпертензивними препаратами.

Ніфедипінможе використовуватисялише для лікування гіпертонічного кризу(термінового зниження підвищеного артеріального тиску). Для постійного прийому ніфедипін годиться.
Для тривалого лікування артеріальної гіпертензії використовуються амлодипін, левамлодипін або лерканідипін (вони діють повільно і для усунення гіпертонічного кризу не годяться).

Якщо у вас достатньо грошей, то після консультації з лікарем можна відразу почати злерканідіпіну. Якщо грошей мало, то розумніше розпочати лікування з амлодипіну, т.к. залежно від використовуваних торгових назв він стоїть убагато разів дешевшелеркамена. Якщо з'являться значні побічні ефекти, треба переходити налевамлодипін(ЕсКорді Кор) або налеркамен. ЕсКорді Кор дешевше вдвічі, ніж Леркамен.

Амлодипінє сумішшю в пропорції 1:1 двох оптичних ізомерів (лівообертаючого і правообертального). Оптичні ізомери влаштовані однаково і відрізняються один від одного так, як у людини відрізняються ліва та права рука або лівий та правий черевик. Виявилося, щоза всі корисні ефективідповідає лівообертальний S(–)ізомер (лат. sinister — лівий), який у 1000 разів активніше зв'язується з дигідропіридиновими рецепторами, ніж R(+)ізомер (лат. rectus — правий) ). З цієї причини дозуваннялевамлодипінуу 2 рази нижче, ніжамлодипіну.

S(–)ізомер отримав міжнародну назвуЛевамлодипін.

ЗастосуванняЛевамлодипінузамістьАмлодипінудозволяє різко знизити кількість побічних ефектів та зменшити лікувальну дозу в 2 рази. Після переведення 314 пацієнтів, у яких виникли набряки через прийомАмлодипіну, наЛевамлодипіннабряки зникли у 98,7% пацієнтів. Докладніше:http://rmj.ru/articles_6163.htm

В Україні зареєстровано лише один препарат Левамлодіпіну під назвоюЕсКорді Кор. Випускається у таблетках по 2,5 та 5 мг, які еквівалентні 5 та 10 мг амлодипіну.ЕсКорді Коркоштує у багато разів дорожче звичайногоАмлодипіну, але в 2 рази дешевшеЛеркамена. Тому лікуватисяЕскорді Кордешевше, ніжЛеркаменом.

У БілорусіЕскорді Корне зареєстровано.