17. Трійчастий нерв (анатомія, методи дослідження, симптоми ураження).
Анатомія. Змішаний нерв з чутливих (переважають) та рухових волокон
1) верхнє чутливе ядро трійчастого нерва лежить у мосту назовні і ззаду від рухового ядра трійчастого нерва, у ньому закінчуються волокна чутливого корінця, що йдуть від трійчастого вузла
2) ядро спинномозкового шляху трійчастого нерва розташоване в задніх відділах довгастого мозку, доходить до верхніх шийних сегментів спинного мозку на місці драглистої речовини заднього рогу, має витягнуту форму
3) ядро середньомозкового шляху трійчастого нерва йде вздовж моста та середнього мозку до задньої білої спайки.
У верхньому чутливому ядрі закінчуються волокна тактильної та суглобово-м'язової чутливості, в ядрі спинномозкового тракту – больовий та температурний, функціональна роль ядра середньомозкового тракту досі достатньо не з'ясована.
Двигуне ядролежить в дорсолатеральному відділі покришки моста вперед від ядра нерва, що відводить. У ньому починається руховий корінець. Вийшовши з мосту в області передньозовнішньої його поверхні, він йде до трійчастого вузла, обігнувши який приєднується до III гілки нерва і в її складі прямує до жувальної мускулатури.
Периферичні чутливі нейрони ТН розташовані в трійчастому вузлі, що лежить на передньоверхній поверхні верхівки скроневої кістки. Центральні відростки цих нейронів утворюють чутливий корінець ТН, що йде до мосту, і, проникнувши до нього, закінчується у чутливих ядрах. У трійчастий вузол входять три гілки ТН, що починаються на периферії: у шкірі обличчя, слизової оболонки, очей, придаткових пазух носа, порожнини носа і рота і т.д.
1-а гілка -очний нерв, вийшовши з передньоверхнього відділу трійчастого вузла, йде доверхньої очної щілини, через яку проникає в порожнину очниці, вступаючи в неї, очний нерв ділиться на три гілки.
а. лобовий нерв - безпосереднє продовження ствола очного нерва. Іннервує кон'юнктиву, шкіру верхньої повіки, чола, волосистої частини голови до темряви та кореня волосся. Вступивши в порожнину очниці, лобовий нерв ділиться на дві гілки: надочноямкову та надблокову. Надочноямковий нерв - продовження лобового нерва. Через надорбітальну вирізку він виходить з черепа і закінчується в шкірі чола і темряви, а також іннервує верхню повіку. Надблоковий нерв іннервує шкіру чола та верхньої повіки, а також його слизову.
б. слізний нерв іннервує слізну залозу, шкіру та слизову оболонку зовнішнього відділу очного яблука та верхньої повіки.
в. носоресничний нерв іннервує передню частину носової порожнини, очне яблуко, шкіру внутрішнього кута ока, кон'юнктиву і слізний мішок. Від носоресничного нерва в порожнині очної ямки відходять гілочки до війного вузла, очного яблука, до слизової оболонки лобової пазухи і передніх осередків гратчастої кістки.
2-а гілка -верхнещелепний нерв- відходить від трійчастого вузла назовні від очного нерва. Через круглий отвір виходить із порожнини черепа і вступає в крилопіднебінну ямку, потім йде в підочковий канал і через підочноямковий отвір виходить на обличчя, де розпадається на численні гілки, утворюючи малу «гусячу лапку». Верхньощелепний нерв інервує тверду оболонку головного мозку, середньої черепної ямки, шкіру переднього відділу скроневої області, щоки, нижньої повіки, крил носа, слизову оболонку твердого неба, раковин, перегородки носа, мигдалин, гайморової порожнини, пазухи решітчастої та ін.
3-я гілка–нижньощелепний нерв– утворена чутливими волокнами трійчастого вузла та руховим корінцем трійчастого нерва. Вийшовши з порожнини черепа через овальний отвір, він вступає в підвіскову ямку, а потім ділиться на гілки. Руховий корінець інтернує скроневий м'яз, жувальний м'яз, а також медіальний і латеральний крилоподібні м'язи. Перші піднімають нижню щелепу вгору, дві останні при одночасному скороченні висувають її вперед, а при односторонньому скороченні зміщують у протилежний бік. Крім цього, рухова порція іннервує м'язи, що напружують дно рота і переднє черевце двочеревного м'яза. Чутлива гілка нижньощелепного нерва іннервує нижньощелепний суглоб, привушну залозу, шкіру вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, барабанну перетинку, нижні зуби, шкіру нижньої щелепи і нижньої губи, слизову оболонку та під язика.
Розрізняють два типи чутливої іннервації шкіри обличчя: периферичний і сегментарний. Зовнішні відділи щічної ділянки особи іннервують каудальні відділи чутливих ядер трійчастого нерва, а центральні (оральні) – оральні відділи цих ядер (сегментарна іннервація).
а) одностороннє ураження рухових ядер або малої порції трійчастого нерва - параліч або парез жувальної мускулатури на стороні ураження; западіння в скроневій ділянці (атрофія скроневого м'яза) та в ділянці кута нижньої щелепи (атрофія жувального м'яза); пальпаторне зменшення напруженості цих м'язів при жуванні; при відкриванні рота нижня щелепа зміщується убік ураженого нерва.
б) двостороннє ураження рухового корінця трійчастого нерва: параліч жувальних м'язів, відвисання нижньої щелепи, зниження чи зникнення нижньощелепного рефлексу.
Т.к. рухове ядро трійчастого нерва пов'язане з обома півкулями головного мозку, то одностороннє над'ядерне ураження центрального рухового нейрона не викликає суттєвих порушень акту жування.
в) пошкодження ядра спинномозкового шляху: розлад больової та температурної чутливості у вигляді концентричних зон (сегментарний, або ядерний, тип): при руйнуванні каудального відділу ядра втрачається чутливість у зовнішніх відділах особи, при пошкодженні орального - в центральних (оральних) відділах його. Тактильна чутливість зазвичай зберігається.
г) ураження трійчастого вузла: біль, розлади чутливості та трофіки в зоні іннервації всіх гілок трійчастого нерва.
д) подразнення трійчастого нерва або його гілок: нападоподібні болі в зоні його іннервації, що супроводжуються мимовільним скороченням мімічної, а іноді жувальної мускулатури (больовий тик), сльозотечею, порушенням потовиділення та гіперемією окремих ділянок або всієї половини особи; між нападами - болючість у місцях виходу трійчастого нерва.
Для оцінки стану трійчастого нерва досліджують жувальну мускулатуру та всі види чутливості на обличчі: оглядають та обмацують скроневу та жувальні м'язи, пропонують хворому міцно стиснути зуби, відкрити рот, подвигати нижньою щелепою в сторони.
Чутливість досліджується за допомогою голки, ватки та пробірок, наповнених холодною та теплою водою, якими по черзі торкаються ділянок шкіри, що іннервуються різними гілками трійчастого нерва; так само перевіряється чутливість оральних та каудальних відділів особи.