2 Клінічне та економічне обґрунтування вибору методу хірургічної корекції нетримання сечі при
Опущення та випадання внутрішніх статевих органів (ОіВВПО) різного ступеня вираженості діагностовано нами у 92,5% пацієнток: повне та неповне випадання матки було у 13 (32,5%) та у 9(25,7%); опущення стінок піхви - у 26(65%) та 23(65,7%); цистоцеле 3ст - у 11(27,5%) і 9(25,7%; ректоцеле різного ступеня - у 7(17,5%) та 8(22,8%) відповідно у першій та другій групах хворих.
Кожній пацієнтці складався індивідуальний план оперативного лікування з урахуванням віку, наявної генітальної та екстрагенітальної патології. Основним принципом було здійснення адекватного хірургічного посібника з корекції стресової інконтиненції (антистресова операція) та одномоментної ліквідації ОіВВПО (операція, що коригує пролапс геніталій) та супутнього захворювання геніталій (хірургічні втручання з приводу захворювання).
На думку S.Gackson, M.James, P.Abrams (2002) стресове нетримання сечі та пролапс геніталій можуть бути проявом патології сполучної тканини. Патологічна структура сполучної тканини у пацієнток з ОіВВПО та нетримання сечі змушує більш ретельно підходити до вибору методу корекції пролапсу геніталій та сечової інконтиненції (Буянова С.Н. та співавт., 2005). Висока частота ДСТ у хворих на пролапс геніталій і нетримання сечі пояснює недостатню ефективність хірургічних втручань з використанням власних тканин і вимагає застосування синтетичних матеріалів, що не розсмоктуються, що дозволяє значно покращити результати лікування.
Всім хворим виконували антистресові операції: імплантація синтетичного субуретрального ендопротезу «УроСлінг» (Лінтекс,С-Петербург) трансобтураторним доступом (перша група) та імплантація вільної синтетичної петлі «TVT» (GYNECARE) (друга група).
«УроСлінг» - нова вітчизняна синтетична субуретральна петля з поліпропіленових та полівініліденфторидних (ПВДФ) біологічно інертних монониток (рис.1). Основними особливостями вітчизняної розробки є: низька матеріаломісткість (малий діаметр монониток), стійкість до розтягування (можливість точного регулювання натягу петлі), атравматичність для навколишніх тканин як при установці (без захисних чохлів), так і післяопераційному періоді. Основною структурною відмінністю «УроСлінгу» є наявність атравматичних країв у вигляді замкнутих петель.
При установці «УроСлінга» нами використовувався інструмент для трансобтураторного доступу УроФікс ТО (Лінтекс, С-Петербург) для багаторазового використання, який є вигнутими сталевими провідниками з атравматичним кінцем, з'єднаним з ручкою (рис.2).
У трансобтураторному положенні ендопротез встановлювався інструментом УРОФІКС ТО (рис.2) за такою методикою. Під спинальною анестезією пацієнтка розміщувалася на операційному столі у літотомічній позиції. Після обробки операційного поля в сечовий міхур встановлювався катетер Фолі №18Сh, евакуювалася сеча. Далі проводилося гідропрепарування передньої стінки піхви та парауретральних тканин (розчин NaCl – 0,9%). На відстані 1 см від зовнішнього отвору уретри проводиться поздовжній розріз передньої стінки піхви (слизового і підслизового шарів) довжиною близько 1,5см. Вигнутими хірургічними ножицями проводилася обмежена мобілізація парауретральних просторів у напрямку нижніх гілок лобкових кісток (під кутом приблизно 45 градусів до сагітальної площини) на глибину1,0-1,5 см. Скальпелем робилися шкірні проколи в точках наступного виходу кінчика інструменту. Вони розташовувалися білатерально в проекції верхньомедіального сектора обтураторних отворів біля краю нижньої гілки лобкової кістки, що пальпується, на рівні клітора. Перед проведенням інструменту через тканини у його вушці фіксувалася лігатурна петля УроСлінга.
Через сформований тунель у парауретральних тканинах провідник УроФікс ТО проводився у напрямку шкірних проколів (через урогенітальну діафрагму, внутрішній обтураторний м'яз, обтураторну мембрану, зовнішній обтураторний м'яз). Після появи зі шкірного проколу кінчика інструменту з нього знімалася петля ендопротезу і фіксувалася затискачем. Інструмент видалявся. УроСлінг встановлювався на під середньою третиною уретри без натягу. Кашльова проба не проводилася. На завершальному етапі операції кінці синтетичної стрічки відрізали, відновлювали цілісність шкіри. «Надлишок» слизової піхви не висікали. Передню стінку піхви ушивали безперервним швом. Якщо виконувалася тільки імплантація Урослінга, катетер Фолі видалявся з сечового міхура в кінці операції. При виконанні комбінованих операцій катетер видаляли наступного після операції день після активізації хворої.
Малюнок 1. УроСлінг (Лінтекс, С-Петербург)
Малюнок 2. Інструмент УроФікс ТО
Установка синтетичного протезу трансобтураторним доступом технічно простіша і значно знижує кількість ускладнень.
Тільки антистресова операція виконана у 11 (14,7%) пацієнток обох груп: антистресова операція використанням ендопротезу "УроСлінг" (Лінтекс, С-Петербург) трансобтураторним доступом у 5 (12,5%) пацієнток першої групи; імплантація вільної синтетичної петлі"TVT" (GYNECARE) - у 6 (17,1%) жінок другої групи.