2 Лікування застарілих переломів, деформацій та дефектів латерального відділу середньої зони обличчя
Розподіл хворих залежно від методу лікування
| Рік | Остеосинтез кістковим швом | Остеосинтез пристроями з ефектом термопам'яті | Остеосинтез титановими мініпластинами | |
| Остеосинтез скобами | Комбінований остеосинтез | |||
| 2000 | 6 | 6 | 1 | 8 |
| 2001 | 5 | 5 | 3 | 12 |
| 2002 | 5 | 6 | 2 | 15 |
| 2003 | 4 | 5 | 2 | 14 |
| 2004 | 4 | 6 | 3 | 16 |
| 2005 | 5 | 4 | 2 | 18 |
| 2006 | 4 | 4 | 3 | 19 |
| 2007 | 2 | 3 | 4 | 22 |
| Усього | 35 | 39 | 20 | 124 |
Постраждалих із посттравматичними дефектами ЛОСЗЛ з-поміж усіх обстежених було виявлено 53 особи. Залежно від виду пластичного матеріалу, використовуваного усунення дефектів, вони розподілені на 5 груп (рис. 2).
Мал. 2. Розподіл хворих із дефектами середньої зони особи залежно
від застосовуваного пластичного матеріалу
Обстеження постраждалих розпочинали із загальноклінічного. Послідовно вивчали виразність ушкоджень ЛОСЗЛ та сусідніх областей шляхом огляду, пальпації, рентгенографічного обстеження. За наявності дефектів використовували комп'ютерну спіральну томографію, ядерно-магнітний резонанс.
Потім проводили офтальмологічне обстеження, яке включало визначення гостроти зору, оглядочного дна, переднього та заднього відділів очного яблука, визначали внутрішньоочний тиск, проводили офтальмометрію. Оцінювали рух очних яблук. Визначення величини зміщення очного яблука проводили за трьома напрямками: переднезаднім, вертикальним (верхньо-нижнім) та боковим (поперечне зміщення). Рентгенологічне обстеження проводилося за допомогою комп'ютерної томографії (спіральний рентгенівський комп'ютерний томограф Hi Speed CT GEMS IDEM 01 фірми GE MEDICAL SYSTEM). Для виявлення ушкоджень головного мозку та периферичних нервів обов'язковим було дослідження неврологічного статусу.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Оцінка ефективності остеосинтезу хворих
з застарілими переломами ЛОСЗЛ
Для оцінки ефективності лікування травмованих із застарілими переломами ЛОСЗЛ були вивчені результати остеосинтезу дротяним швом, накістковими мініпластинами, конструкціями з нікеліду титану з ефектом термопам'яті, титановими пластинами та скобами з нітинолу в комбінації.
При застарілих переломах повністю січу фіброзну сполучну тканину, що знаходиться між кістковими фрагментами. Порівняльна оцінка результатів лікування, залежно від застосовуваного методу, ґрунтувалася на даних клінічного та рентгенологічного обстеження. Порівнюючи клінічні прояви, брали до уваги такі критерії як симетричність обличчя, ступінь рухливості нижньої щелепи, наявність і характер носа, що відокремлюється з порожнини, положення очних яблук, їх рухливість, наявність диплопії. Також визначали ступінь та рівень пошкодження судинно-нервового підочноямкового пучка.
Рентгенограми оцінювали за такими ознаками: розташування вилицьових кісток у місцях їх з'єднання з верхньощелепною, лобовою,скроневої, носової кістками, зміна прозорості навколоносових пазух, зміна горизонтального та вертикального розмірів очних ямок і верхньощелепних пазух.
Результати застосування кісткового шва
Остеосинтез дротяним швом, після репозиції кісткових фрагментів було здійснено у 35 осіб. У 21 пацієнта із застарілими переломами, у 14 із деформаціями латерального відділу середньої зони. Переломи завжди були зі зміщенням кісткових уламків.
Місцями для накладання кісткового шва були скулолобне, скуловерхнечелюстное, скуловисочное зчленування, область скулоальвеолярного гребеня.. Наявність дефекту кісток в зоні остеосинтезу, особливо, в області скулоальвеолярного гребеня інтра- та післяопераційних ускладнень у вигляді зміщення кісткових уламків, зміни конфігурації вилицьових кісток і очних ямок.
Середня тривалість перебування на стаціонарному лікуванні у пацієнтів цієї групи становила 14,3 діб. На амбулаторному лікуванні вони були 7,8 днів. Загальний період непрацездатності становив 22,1 дня. Серед 21 постраждалого після проведеної репозиції та остеосинтезу кістковим швом у 4 (19%) осіб відбулося усунення уламків кісток у післяопераційному періоді. У 5 (23%) осіб було відзначено порушення з боку ока та його придаткового апарату з формуванням стійкого енофтальму та бінокулярної диплопії.
Порівнюючи даний метод з іншими, ми виявили, що тривалість лікування хворих із застарілими переломами та деформаціями ЛОСЗЛ збільшувалася в середньому на 2 дні порівняно з остеосинтезом титановими мініпластинами або пристроями з ефектом пам'яті форми, а кількість ускладнень перевищувала 20%.
Результатизастосування накісткових мініпластин
Остеосинтез накістними мініпластинами як самостійний метод лікування постраждалих із застарілими переломами був застосований у 58 осіб. Мініпластини використовували для фіксації кісткових уламків при оскольчатих переломах в області скулолобного і скуловерхнещелепного швів, нижнього краю очниці.
Найкращі результати лікування титановими мініпластинами досягнуто при значному руйнуванні кісткової тканини в ділянці скуловерхнещелепного шва. У 10 випадках титанові мініпластини здійснювали фіксуючу та заміщувальну роль, виконуючи функції штучних кісток. Ускладнень у них не спостерігали.
У 30 осіб, за наявності осколкових переломів, фіксація титановими пластинами була доповнена пристроями з ефектом пам'яті форми та кістковими швами, оскільки накладення титанових пластин через відсутність місця на кісткових фрагментах в області переломів було неможливо.
Серед пацієнтів, у яких як закріплювальні конструкції використовували титанові мініпластини і шурупи, у 4 (6,9%) осіб відбулося вторинне зміщення кісткових уламків. В одному випадку був енофтальм (1,7%), обумовлений збільшенням обсягу очної ямки, в трьох - випинання фіксуючого пристрою в області скулолобного шва і нижнього краю очниці (5,1%). Дані ускладнення відбулися через порушення техніки остеосинтезу та використання титанових пластин великих розмірів.
Тривалість перебування на стаціонарному лікуванні у пацієнтів при остеосинтезі титановими пластинами в середньому склала 12,9 діб. Амбулаторне лікування тривало в середньому 6,8 днів. Загальний період непрацездатності становив 19,7 дня.
Проведений аналіз результатів застосування титанових мініпластин та шурупів підтверджує, що даний метод фіксації кісткових уламків і досі невтратив свого провідного значення, але сфера застосування таких конструкцій при остеосинтезі застарілих переломів і деформацій кісток ЛОСЗЛ, на нашу думку, повинна бути звужена. Оптимальним є використання титанових мініпластин при застарілих осколкових переломах, що супроводжуються дефектами кісток. При дрібнооскольчастих переломах доцільно їх поєднання з конструкціями, що мають ефект термовідновлення або кісткові шви.
Результати застосування остеосинтезу пристроями
з нікеліду титану
Остеосинтез наделастичними термомеханічними пристроями з нікеліду титану було здійснено 34 травмованим хворим із застарілими переломами ЛОСЗЛ.
Під час остеосинтезу оптимальними місцями для накладання фіксуючих пристроїв були скулолобний шов, скулоальвеолярний гребінь, скуловерхнещелепний шов, переважно в нижній третині і області нижнього краю очниці і вилицювате зчленування.
Для цієї мети використовували фіксуючі конструкції з наделастичного нікеліду титану, призначені для фіксації тільки кісток середньої зони лицьового скелета. Особливістю таких фіксуючих пристроїв є їх різноманітна форма та розміри. Різні фіксатори були призначені для певних ділянок кісток ЛОСЗЛ відповідно до архітектоніки області, що оперується. Вони були виконані з дроту, діаметр якого не перевищував 1 мм, та розвивали зусилля спрямоване на кісткову тканину, 0,5-5 кг на квадратний сантиметр. Протипоказаннями для використання даних фіксаторів з'явилися застарілі переломи та деформації з наявними дефектами кісткової тканини в області накладення пристроїв, що закріплюють.
Для скріплення кісткових уламків в області нижнього краю очниці, вважаємо за доцільне, застосовувати надмініатюрні пристрої.Довжина їх горизонтальної частини повинна становити 3-5 мм, що фіксують вертикальних ніжок - 2-3 мм, товщина пристрою - 0,5 мм з зусиллям, що розвивається, в 0,5-0,8 кг/см. При застарілих осколкових переломах нижнього краю очної ямки, коли між нерухомими уламками кістки знаходилися один або кілька кісткових фрагментів, що підлягали закріпленню, або вони були відсутні, використовували скоби, у яких горизонтальна частина по довжині перевищувала наявний кістковий дефект на 4-5 мм. Фіксуючі ніжки розташовувалися у стабільних кісткових уламках за краями дефекту. Як розпірний елемент використовували аутокість або металеві ендопротези з пористого нітинолу.
У практичній роботі щелепно-лицьового хірурга через складний рельєф і значні руйнування, що часто відбуваються, а також відсутність замкового з'єднання складним завданням залишається закріплення фрагментів кісток в області скулоальвеолярного гребеня, в нижніх відділах скуловерхнещелепного шва. У цих випадках підбирали пристрої, що надають адекватне зусилля 1-2 кг на квадратний сантиметр і зберігають тонкі кісткові утворення. Через незначну товщину кісток у цій області застосовували фіксатори, що мають в горизонтальній частині S-подібний вигин. уламків під впливом ефекту термовідновлення скоби, і одночасно заміняли кісткові дефекти даної області.
Тривалість перебування на стаціонарному лікуванні у пацієнтів при остеосинтезі наделастичними пристроями із нікеліду титану склала 13,6 діб. На амбулаторному лікуванні постраждаліперебували 6,3 дні. Загальний період непрацездатності цієї групи хворих становив 19,9 дня.
У 34 пацієнтів після репозиції кісток та їх остеосинтезу фіксаторами з нікеліду титану у 2 (5,8%) випадках відбулося вторинне зміщення кісткових уламків у післяопераційному періоді. У 2 (5,8%) чоловік розвинувся енофтальм та бінокулярна диплопія. Розвиток посттравматичного гаймориту діагностовано у 1 (2,9%) людини.
Таким чином, для успішного лікування хворих із застарілими переломами ЛОСЗЛ пристроями з нікеліду титану, що мають ефект пам'яті форми, необхідно мати спеціально призначені фіксатори, конгруентні за формою до кісток, щоб уникнути їх контурування. Фіксуючі пристрої повинні надавати адекватну дію на кістки – надійно скріплювати та не руйнувати їх. Найбільш доцільним є їх використання при свіжих та застарілих переломах із збереженою кістковою тканиною в області остеосинтезу.
Відкрита репозиція та остеосинтез індивідуально підібраними пристроями з ефектом пам'яті форми порівняно з остеосинтезом кістковим швом дозволяє зменшити кількість вторинних зсувів та деформацій у 2,8-3,3 рази, офтальмологічні порушення у 8-13 разів. У розвитку гнійних та неврологічних ускладнень достовірних відмінностей між наведеними вище методами лікування не було виявлено.
Після проведеного дослідження ефективності різних способів остеосинтезу при лікуванні хворих із застарілими переломами, було зроблено такі висновки. Остеосинтез кістковим швом показаний при фіксації кісток при застарілих переломах, у тих місцях, де кісткова тканина повністю збережена і не має навіть невеликих (0,1-0,2 мм) кісткових дефектів. При використанні шва кістки у випадках деформацій, оскольчатих переломів та застарілих переломах із зруйнованимидільницями кістки в зоні остеосинтезу – розвивається значна кількість ускладнень у вигляді інтраопераційних та післяопераційних зсувів кісткових уламків.
Остеосинтез титановими пластинами показаний закріплення кісток при оскольчатых і застарілих переломах, за наявності кісткових дефектів у сфері остеосинтезу. Протипоказаннями для його застосування є фіксація кісток усередині очної ямки, в області скулолобного, вилицьового зчленувань, нижнього краю очниці.
При закріпленні кісток пристроями з ефектом пам'яті форми найкращі результати отримані при лікуванні застарілих переломів із збереженням кісткової тканини в області їх накладання. У разі відсутності кісткової тканини потрібні розпірні конструкції, що перешкоджають зміщенню уламків кістки в ділянку дефекту, що відбувається в процесі термовідновлення робочих частин фіксаторів.
Застосування комбінації титанових мініпластин у поєднанні з кістковим швом та фіксаторами з нікеліду титану при дрібнооскольчатих переломах дозволило уникнути зміщення кісткових уламків. У двох випадках відбувся розвиток енофтальму (5,5%), у 1–бінокулярній диплопії (2,8%).
Лікування деформацій ЛОСЗЛ
Усунення посттравматичних деформацій було здійснено у 105 осіб із пошкодженнями ЛОСЗЛ.