2.3. Особливості клініки гломерулонефриту у вагітних
Частота різних форм хронічного нефриту у вагітних не відповідає такій поза вагітністю. Так, за даними М.М. Шехтмана [36], вагітні, хворі на хронічний гломерулонефрит, розподілялися за формами захворювання таким чином: латентна - у 63% жінок, змішана - у 25%, гіпертонічна - у 7%, нефротична - у 5%. Більшість вагітних страждали на найлегшу форму хвороби.
Під час загострень хронічного гломерулонефриту розвивається клінічна картина, подібна до гострого нефриту, або тільки посилюється вираженість основних проявів захворювання: наростають набряки, збільшуються протеїнурія або гематурія, підвищується артеріальний тиск, зростає титр протистрептококових антитіл.
Загострення хронічного гломерулонефриту під час вагітності спостерігається рідко.
Рідко під час вагітності виникає така форма захворювання, як осередковий гломерулонефрит. Він розвивається не після інфекційного захворювання, а під час нього. При цьому внаслідок прямого токсико-бактеріального впливу уражається лише частина нефронів. Збудниками осередкового нефриту можуть бути різноманітні мікроорганізми. Захворювання виникає частіше у дітородному віці (20 – 30 років). Клінічна картина характеризується появою змін у сечі під час будь-якого інфекційного захворювання (грип, гостре респіраторне захворювання, ангіна, пневмонія, апендицит, гнійничкове ураження шкіри та ін.). Гематурія – найчастіший симптом. Вона може супроводжуватися невеликою протеїнурією, зрідка циліндрурією. Загальні симптоми (набряки, гіпертензія, гіпопротеїнемія, азотемія, зниження клубочкової фільтрації) зазвичай не спостерігаються. Болі в попереку рідкісні та слабкі. Тяжкість процесу визначається основним інфекційним захворюванням або неінфекційною інтоксикацією(наприклад, медикаментозний), а не вогнищевим нефритом.
Вогнищевий гломерулонефрит може тривати до 2 - 3 місяців, а потім повністю виліковується. Рідше розвиваються рецидивні форми, при яких гематурія з'являється знову при повторних інфекційних захворюваннях або охолодженні тіла.
Від латентної форми хронічного дифузного гломерулонефриту вогнищевий нефрит можна відрізнити за даними анамнезу (вказівки на збіг початку нефриту з інфекцією або інтоксикацією). Крім того, при латентній формі хронічного гломерулонефриту іноді спостерігаються мінімальні позаниркові прояви: невеликі набряки під очима, короткочасне підвищення артеріального тиску, знижені клубочкова фільтрація та фільтраційна фракція.
Прогноз при осередковому нефриті сприятливий. Навіть рецидивні форми зазвичай повністю виліковуються і не переходять у хронічний дифузний гломерулонефрит. Вагітність у жінок із осередковим нефритом зазвичай не ускладнюється приєднанням гестозу, передчасними пологами або підвищеною перинатальною смертністю. Тому осередковий нефрит, що розвинувся під час вагітності, не є показанням для її переривання.
2.4. Вплив гломерулонефриту на вагітність
За сукупними даними низки дослідників вагітність істотно не впливає на природне прогресування нефриту [39, 42, 49]. Навпаки, найближчі ефекти відзначаються нерідко. Число основних нефрологічних ускладнень, за даними різних дослідників [6, 42, 44], таке: зниження функції нирок від 3% до 17% спостережень, поява вперше або загострення гіпертензії від 4% до 58%, збільшення протеїнурії від 7% до 59%. Значна частина цих змін оборотна. Нефрит, своєю чергою, впливає протягом вагітності, кількість ускладнень якої має таку картину: сукупнівтрати плода та новонародженого від 7% до 20%, внутрішньоутробна затримка розвитку плода від 4% до 26%, передчасні пологи від 10% до 24%, гестоз від 10% до 40%, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти від 2% до 4% [38, 42, 47].
Порушений при гломерулонефриті матково-плацентарний кровообіг призводить до затримки росту плода. За даними Ф. Аріас [1], затримка зростання плода спостерігається у 10% випадків у жінокззахворюваннями нирок при нормальному артеріальному тиску та у 35% - у вагітних з хронічним захворюванням нирок та гіпертензією. Про затримку зростання плода судять щодо відставання висоти стояння дна матки та ультразвукових ознак: біпарієтального розміру головки та співвідношення кола головки та живота.
У дітей, народжених жінками, які хворіють на гломерулонефрит, часто знаходять патологію нирок.
У розвитку гестозу, безсумнівно, грає роль порушений нирковий кровообіг. У хворих на латентну форму гломерулонефриту нефропатія вагітних розвивається рідше, ніж при більш тяжких формах захворювання [36]. Це меншим ураженням нирок і, зокрема, менш вираженим порушенням ниркової гемодинаміки при латентної формі гломерулонефриту. Антенатальна смерть при латентній формі гломерулонефриту спостерігається лише у разі приєднання гестозу. Е.С.Ріс та співавт. [24] наводять 2 випадки сприятливого перебігу латентної форми хронічного гломерулонефриту (морфологічно мезангіально-проліферативного) при повторних вагітності, М.М. Шехтман [36] - 78 подібних прикладів.
При гіпертонічній та змішаній формах гломерулонефриту, крім глибокого порушення регіонарного ниркового кровообігу, спостерігаються виражені патологічні зміни у загальній системі кровообігу. Це сприяє в 6 разів частіше, ніж прилатентної форми, розвитку гестозу, порушення матково-плацентарного кровообігу, передчасного відшарування плаценти та в 10 разів вищої перинатальної смертності. За цих форм гломерулонефриту продовження вагітності протипоказане.
У вагітних, хворих на хронічний гломерулонефрит, ступінь ризику вагітності та пологів для матері та плода залежить від форми захворювання: I ступінь ризику - латентна форма; II ступінь ризику – нефротична форма; III ступінь ризику - гіпертонічна та змішана форми, азотемія при будь-якій формі нефриту, а також гострий гломерулонефрит та загострення хронічного.
До I ступеня ризику належить і осередковий гломерулонефрит. У таблиці № 6 представлено частоту ускладнень вагітності при різних формах гломерулонефриту [36].