3 Нові технології (3d

У групі герміногенних пухлин переважали зрілі тератоми у 72 з 74 обстежених, виявлено два спостереження струми яєчника. Зрілі тератоми характеризувалися найбільшою гетерогенністю та різноманітністю ехографічних ознак, що пов'язано з особливостями внутрішньої будови. Застосування 3D-реконструкції дозволило чіткіше візуалізувати внутрішні структури, що сприяло поліпшенню сприйняття досліджуваного новоутворення. У 62 (86,1%) спостереженнях візуалізовані яєчникові утворення були аваскулярними. Поодинокі осередки васкуляризації в капсулі пухлини реєструвалися у 10 з 72 обстежених пацієнток репродуктивного віку, при збереженні в достатньому обсязі незміненої тканини яєчника: Vmax від 4,01 до 5,21 см/сек, ІР від 0,45 до 0,52. Побудовані ультразвукові ангіограми були точковими забарвленими фрагментами на межі капсули пухлини і тканини яєчника. Додаткове використання 3D-реконструкції сприяло більш детальній візуалізації герміногенного горбка, внутрішніх перегородок, характерних лінійних штрихових включень, що полегшувало сприйняття складної внутрішньої будови пухлин, при цьому точність передопераційної діагностики зрілих тератом досягає, за нашими даними, ,6% при 3D/4D УЗД Разом з тим, ми вважаємо, що дані 3D-візуалізації, порівняні з результатами 2D-ехографії, носять швидше уточнюючий характер. Оперативна тактика щодо обстежених хворих визначалася розмірами пухлини, супутньої генітальної та екстрагенітальної патологією. Лапароскопія стала методом вибору у 60 (81,2%) хворих

Рідко зустрічається в популяції струму яєчника характеризувалася кістозно-солідною будовою знаявністю щільного комірчастого компонента в центральній частині пухлини. На побудованих 3D-эхограммах солідний компонент візуалізувався як губчастої структури, з чітко визначеними найменшими у діаметрі осередками. При доплерографії кровотік у току реєструвався в центральній солідній частині пухлини з Vmax 5,23-5,61см/сек, ІР 0,31-0,46. Характеристики побудованого кровоносного русла у спостереженнях вказували на можливу проліферативну активність. Ангіограма являла собою мережу судин, що поширювалися в межах солідного компонента, з помірною розгалуженістю, відсутністю надмірної звивистості і великої кількості анастомозів. Подібна будова судинного русла була відзначена нами також при вивченні гормонпродукуючих пухлин групи строми статевого тяжу. Аналіз об'ємних індексів кровотоку показав: VI 0,215-9,697%, FI 23,721-37,702, VFI 0,051-3,652.

У ході дослідження було виявлено два спостереження метастатичного ураження яєчників (метастаз раку шлунка і метастаз раку молочної залози), особливості будови яких заслуговують на індивідуальний опис. Переважно солідна будова метастазів, як було зазначено раніше, призводить до обмеження використання ряду режимів обробки 3D-зображення. При проведенні 3D-доплерографії з побудовою ангіограм кровоносне русло нагадувало таке при первинному раку яєчників, характеризувалося розгалуженістю та звивистістю судин, візуалізацією нерівномірно потовщених судин із формуванням поодиноких аневризм, «пухлинних озер». Кількісна оцінка у програмі VOCAL показала порівняні з даними при раку яєчників значення індексів об'ємного кровотоку: VI 35,833-43,512%; FI 46,672-48,286; VFI 12,817-19,873.

Серед усіх онкомаркерів найбільш обговорюваним у літературі дотеперзалишається СА-125, який широко використовується у практичній роботі. Проведений аналіз середніх значень рівня СА-125 у сироватці крові виявив статистично недостовірні відмінності для герміногенних та пухлин строми статевого тяжу порівняно з доброякісними епітеліальними пухлинами (0,05). У кожній групі виявлено поодинокі спостереження перевищення референсних значень (більше 35 Од/мл), що було, можливо, обумовлено поєднанням з ендометріозом яєчників у 1 пацієнтки, вузловою формою аденоміозу – у 1; при папілярних цистаденомах – у 11, у 1 пацієнтки діагностовано текому яєчника, у 1 – ДКО. Незважаючи на показники онкомаркера СА-125, ультразвукова картина даних спостереженнях не викликала діагностичних сумнівів.

Ми індивідуально розглянули результати дослідження СА-125 групи епітеліальних пухлин з урахуванням морфологічної приналежності, дані представлені у таблиці 1.

Аналізуючи отримані результати, ми отримали статистично значущу відмінність між концентрацією СА-125 у групі хворих із серозними цистаденомами від показників у групах з папілярними та прикордонними пухлинами, а також раком яєчників.

Таблиця 1.

Концентрації СА-125 у сироватці крові на доопераційному етапі у обстежених пацієнток з епітеліальними пухлинами яєчників

Морфологічні варіанти	Концентрація СА-125 у сироватці крові (Ед/мл)	Частота виявлення концентрації СА-125 вище граничної, більше 35 Од/мл(%)
M±m	M max	M min
Серозні цистаденоми (n=84)	13,9±8,7	38,0	3,6	3,8
Папілярні серозні цистаденоми (n=46)	25,9±9,7	83,1	1,5	19,6
Муцинозні цистаденоми (n=16)	14,0±6,1	21,0	5,6	0
Рідко зустрічаються пухлини (n=9)	11,4±6,2	19,7	2,6	0
Прикордонні серозні цистаденоми (n=24)	27,2±11,4	71,0	3,7	29,2
Цистаденокарциноми (n=17)	338,1±206,8*	1534,2	9,5	88,2

Примітка: * р0,05 при порівнянні середніх значень при раку яєчників та даних при доброякісних епітеліальних та прикордонних серозних пухлинах.

Разом з тим, нами не виявлено статистичних відмінностей між прикордонними серозними пухлинами та папілярними цистаденомами, що важливо в передопераційній діагностиці, оскільки представлені раніше дані свідчать про найбільші труднощі диференціальної ультразвукової діагностики між цими морфологічними варіантами. Серед хворих з доброякісними епітеліальними новоутвореннями максимальна концентрація СА-125, що дорівнює 83,1 Од/мл, була визначена у пацієнтки з двосторонніми папілярними цистаденомами, де за даними 2D/3D УЗД не можна було виключити пухлину прикордонного характеру, таким чином, отримані результати діагностичних сумнівів Достовірна відмінність концентрації СА-125 у хворих на рак яєчників у порівнянні з іншими групами епітеліальних пухлин підтверджує попередні численні дослідження. Важливо відзначити, що в одному спостереженні раку яєчників І стадії значення СА-125 у сироватці крові дорівнювало 9,5 Од/мл, що не перевищувало встановленої максимальної межі, дані 2D/3D-УЗД не дозволили нам припустити злоякісну трансформацію пухлини. У той же час в іншому спостереженні, прирівні концентрації 20,5 Од/мл, безпомилково діагностували рак яєчників на передопераційному етапі за даними комплексного УЗД.

Зважаючи на граничне значення СА-125, що дорівнює 35 Од/мл, ми визначили точність даного критерію в передопераційній діагностиці епітеліальних пухлин, яка для доброякісних гістотипів склала 94,2%, для злоякісних – 88,2%. Відзначено низьку інформативність (29,2%) показника в діагностиці прикордонних пухлин. Тим не менш, визначення рівня онкомаркера СА-125 у хворих з яєчниковими утвореннями обов'язково має входити до алгоритму обстеження.

ВИСНОВКИ

1. Використання 3D/4D-технологій у комплексному обстеженні пацієнток з різними морфологічними варіантами пухлин яєчників у порівнянні зі стандартною методикою 2D-сканування з ЦДК підвищує точність передопераційної діагностики при:

- доброякісних епітеліальних пухлин з 90,4% до 96,6%;

- злоякісних епітеліальних пухлин з 75,6 до 98,1%;

- пухлинах строми статевого тяжу з 90,5% до 96,8%;

- герміногенних пухлин з 95,8% до 98,6%.

1. При зіставленні даних, отриманих в ході 2D-УЗД, у пацієнток з доброякісними та злоякісними епітеліальними пухлинами, 3D/4D-сканування сприяє додатковому виявленню: внутрішньопухлинних перегородок, пристінкових розростань по зовнішній і внутрішній поверхні капсули, які недоступні при 2 9% спостережень.
2. Побудова 3D-ангіограм при енергетичній доплерографії дозволяє по-новому підійти до оцінки внутрішньопухлинного кровотоку, виявити ехографічні особливості будови судинного русла, характерні для різнихморфологічних варіантів пухлин яєчників, що є диференційно-діагностичною ознакою
3. Використання програмного забезпечення VOCAL для оцінки кількісних параметрів кровопостачання пухлини дозволяє оцінити ступінь васкуляризації (VI), інтенсивність кровопостачання (FI), а також васкуляризацію-потоку (VFI). Значне збільшення індексів об'ємного кровотоку характерне для злоякісних та гормональноактивних пухлин, диференціальна діагностика яких можлива на підставі вивчення 3D-ангіограм.
4. Визначення рівня онкомаркера СА-125 у сироватці крові у пацієнток із яєчниковими новоутвореннями слід розглядати як обов'язковий допоміжний етап у загальноприйнятому алгоритмі обстеження.
5. Комплексное предоперационное ультразвуковое исследование, включающее 2D-сканирование с ЦДК, 3D/4D-сканирование, наряду с качественной и количественной оценкой сосудистой архитектоники и количественного анализа кровотока в программе VOCAL, определение уровня онкомаркера СА-125 позволяет повысить точность предоперационной диагностики морфологической принадлежности опухоли яичников до 97,0%, що сприяє адекватному вибору доступу та обсягу оперативного лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. 3D/4D-сканування слід розглядати як високоінформативний додатковий метод у загальноприйнятому алгоритмі обстеження пацієнток із яєчниковими утвореннями (2D-ультразвукова діагностика з кольоровим допплерівським картуванням, визначення рівня СА-125 у сироватці крові).
2. При підозрі на злоякісну трансформацію в пухлини яєчника, у спостереженнях, що викликають складності у трактуванні морфологічної приналежності при 2D-УЗД, доцільно виконувати сканування в режимі3D/4D.
3. При 3D-скануванні необхідно здійснювати оцінку внутрішньої структури пухлини та анатомо-топографічного співвідношення органів малого тазу, із застосуванням різних режимів обробки зображення, а також проводити аналіз якісних ознак судинного русла (ступінь поширення, характер розгалуження, наявності ознак новоутворених судин) та кількісного підрахунку індексу кровотоку в 5см3 найбільш васкулізованої частини пухлини у програмі VOCAL.
4. При 3D-ехографії кожен із морфологічних варіантів пухлин яєчників має свої характерні ознаки, що дозволяють більш точно, порівняно з двомірними даними, проводити диференціальну діагностику:

- наявність природного рідинного контрастного середовища в доброякісних та злоякісних епітеліальних пухлинах створює найбільш кращі умови для побудови об'ємних реконструкцій внутрішньої поверхні та їх оцінки;

- діагностика пухлин, що мають солідну або кістозно-солідну будову (ОСПТ, герміногенні пухлини) з використанням 3D-сканування для вивчення внутрішньої структури утруднена, диференціальна діагностика морфологічної приналежності пухлин можлива на підставі побудованих об'ємних ультразвукових;

- 3D-ангіограми при енергетичній доплерографії дозволяють виявити ехографічні ознаки будови судинного русла, при цьому для злоякісних пухлин найбільш характерна наявність надмірної звивистості, хаотичного розгалуження, аневризм, анастомозів, що є диференційно-діагностичною ознакою;

- щодо характеру пухлин яєчників гігантських розмірів потрібно використання інших методів візуалізації (МСКТ, МРТ).

1. Діагностичний алгоритм обстеження пацієнток зпухлинами яєчників, що включає крім визначення рівня СА-125 у сироватці крові та стандартної методики УЗД у режимі 2D c кольоровим допплерівським картуванням, комплексне вивчення із застосуванням 3D/4D-технологій (побудова внутрішньої структури, якісний та кількісний аналіз кровотоку в обсязі) дозволяє досягти точності у передопераційній діагностиці пухлин яєчників 97,0%.

СПИСОК РОБОТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

---