3.4. Інтраопераційний контроль якості судинних реконструкцій
Основою успіху в ангіохірургії є правильний вибір пока- зань до операції, визначення обсягу реконструктивного втручання у кожного конкретного хворого, а головне ретельність і прецизійна техніка виконання кожної реконструкції.
Сучасна ангіохірургія вже не задовольняється досягненням добрих найближчих результатів операції (прохідність та клінічний ефект). Величезна увага також приділяється покращенню віддалених хірургічних результатів — зниженню частоти рестенозів, збільшенню термінів прохідності шунтів. Постійно ведеться пошук факторів, що впливають на підвищення цих показників.
Будь-яка ангіохірургічна операція не захищена від технічних помилок, які можуть бути пов'язані з досвідом хірурга, його теоретичною та практичною підготовкою, а також можуть бути наслідком низки передбачуваних, але не очевидних причин, гарантовано уникнути яких не може жоден навіть досвідчений фахівець.
Причинами ускладнень операції можуть стати неадекватний об'єм.
реваскуляризуючого втручання, неякісний судинний шов, приховані від очей внутрішньосудинні фактори (наприклад, відшарування та флотування інтими, пристінкові тромби, перегин або надмірна довжина шунту тощо). Надалі це нерідко призводить до необхідності повторних втручань.
Завершуючи основний етап операції, хірург, окрім візуальної оцінки, завжди має можливість пальпаторно виявити технічні похибки втручання. Систолічне тремтіння в зоні анастомозу або ослаблення пульсації дистальніше анастомозу дозволяє з великою ймовірністю говорити про грубі технічні помилки.
Проконтролювати адекватну прохідність та відсутність значних перешкод кровотоку допомагають введеннячерез анастомоз спеціальних бужів потрібного діаметра, а також контроль антеградного та ретроградного кровотоку.
Головними технічними факторами, що погіршують найближчі та віддалені результати операції, є:
резидуальні стенози,тобто. не- видалені бляшки, значні деформації контурів анастомозу або просвіту судини (наприклад, його надмірне підтягування анасто- мозом);
надмірне розширення судинив результаті пластики (наприклад, заплатою);
флотуючі ділянки інтимиабо її відшарування на межі ендартеректомії, а також на лінії анастомозу; розриви та відшарування інтими у місці накладання затискачів;
порушення ходусудинних протезів, їх перегини, перекрут тощо;
емболія артеріального русла таоклюзіяартеріальної магістралі дистальніша за зону реконструкції.
Найчастіше їх неможливо виявити без спеціальних технічних методів, проте практично завжди можна і потрібно усувати. До розділів ангіохірургії, де спеціальний контроль якості може мати важливе значення, відносяться реконструкції сонних артерій, вісцеральних гілок аорти, реваскуляризації артерій кінцівок (іноді при реконструктивних втручаннях на венозних магістралях кінцівок).
У цьому розділі розглядаються методи інтраопераційного визначення якості виконаного втручання, що найчастіше використовуються в клінічній практиці.
Інтраопераційна ангіографія.Метод застосовують для візуалізації просвіту та прохідності реконструйованих артерій і шунтів (протезів судин), конфігурації анастомозів. Критерії оцінки самі, як і за доопераційної ангіографії.
Як правило, використовують переносний рентгенівський апарат та касету з плівкою (привідсутність пристосованого до ангіографії операційного столу касету обертають стерильним матеріалом або вкладають у стерильний па-
кет). Застосовують також спеціальні інтраопераційні цифрові ангіографічні установки.
Зазвичай достатньо однієї артеріограми в одній вибраній проекції потрібного сегмента. Метод введення контрастної речовини може бути пункційним; можна вводити його і через катетер, встановлений в одній із гілок судини. Наприклад, при артеріографії рівня дистального анастомозу аутовенозного стегново-підколінного шунта катетер вводять через один із свідомо не перев'язаних приток вени. Інший приклад: після каротидної ендартеректомії катетер вводять через верхньощитовидну артерію до загальної сонної артерії. Каротидну ангіографію виконують без перетискання артерій — на кровотоку, тоді як при артеріографії кінцівок можна вводити розчин контрастної речовини при накладенні затиску проксимальніше за місце введення контрасту. Для дослідження використовують від 6-10 мл (каротидна артеріографія) до 20-25 мл неіонного контрастного засобу. За даними різних дослідників, інтраопераційна ангіографія збільшує час операції незначно: за достатнього досвіду вона займає до 3—5 хв. Серед ангіохірургів методика знаходить як переконаних прихильників повсякденного її застосування при зазначених вище операціях, так і прихильників використання цієї «додаткової інвазії» лише за явних сумнівів як виконану реконструкцію.
Ускладненнями інтраопераційної ангіографії можуть бути мікроемболії в дистальне русло (це є важливою обставиною при маніпуляціях на сонних артеріях), а також відшарування інтими в місці пункції. Обмежувати використання цієї процедури можутьіндивідуальна непереносимість контрастних препаратів і виро-
ні порушення функції нирок.Інтраопераційна ангіоскопія.
Створення додаткової артериотомії саме по собі небажане, а введення оптичного пристрою через анастомоз до його остаточного формування значно знижує інформативність дослідження. Це, однак, може розглядатися як перевага ангіоскопії перед іншими методами контролю, оскільки контроль можливий під час і після закінчення пластики судин, отже, усунення виявлених дефектів здійснити набагато легше.
Методом ангіоскопії з найбільшою точністю можна виявляти відшарування та флотацію інтими, добре виявляються резидуальні стенози, проте методика потребує гарних практичних навичок, а також уміння правильно інтерпретувати ангіоскопічну картину.
З ангіоскопічним контролем може бути пов'язане і деяке підвищення числа ускладнень, у тому числі інфекційних, тому слід намагатися дотримуватись деяких умовних показань до її застосування:
• контроль за якістю ендартеректомії при неможливості адекватного візульного контролю (наприклад, напівзакрита або ультразвукова ендартеректомія);
контроль за якістю тромбектомії з судинних експлантатів;
контроль за якістю вальву- лотомії при операціях in situ, а також необхідність прицільного виділення та лігування приток вени;
дослідження анастомозів при повторних операціях для уточнення показань до їх реконструкції.
Інтраопераційна ультразвуко-ва доплерографія.Ультразвукові прилади з безперервним випромінюванням є найпростішими та інтраопераційно дозволяють дати швидку оцінку прохідностісудин, а виражені зрушення у чутних допплерівських частотах можуть вказувати на наявність стенотичного, резидуального ураження, недостатньої вальвулотомії, що залишилися не перев'язаними гілками вени in situ тощо. При цьому суб'єктивна оцінка дозволяє лише висловити припущення про якісь патологічні зміни.
На відміну від перших високочастотні імпульсні доплерографи зі спектральним аналізом потоку дозволяють дати кількісну та якісну оцінку змін потоку в будь-якому доступному для встановлення датчика сегменті судини. Локальне підвищення пікової систолічної швидкості та розширення спектру пов'язані зі зменшенням діаметра судини (стенозом). Для інтраопераційної діагностики технічних помилок, що порушують ламінарний потік крові, особливо локальних змін (резидуальні стенози артерій, стенози або розширення анастомозів, значна флотація або відшарування інтими), метод визнаний досить чутливим та специфічним.
дуплексне ангіосканування.Проведене після завершення реконструкції судини та відновлення кровотоку дуплексне ангіосканування є на сьогоднішній день
день ідеальним способом контролю. Встановлюючи високочастотний датчик безпосередньо на стінку судини в зоні інтересу, можна визначити морфофункціональні показники: діаметр судини, прохідний просвіт, пристінкові тромботичні накладення, ділянки інтими, що флотують, її розриви та всілякі гемодинамічні зміни. Метод не має протипоказань, не пов'язаний з збільшенням часу перетискання судин, а при належному дотриманні асептики не має ускладнень. Набір інтраопераційних дуплексних методик визначається класом апарату та його програмним забезпеченням.
Внутрішньосудиннаультразвуковесканування.Технічно дослідження проводять ультразвуковим датчиком 25—42 MHz, вбудованим у катетер діаметром від 3,5 до 6 F, що вводиться тим чи іншим способом у просвіт судини. Будучи високоточним, метод дозволяє виявити зміни геометрії просвіту, резидуальні стенози, їх ступінь, наявність флотуючих ділянок інтими тощо. При відкритих операціях метод потребує додаткового часу та підвищує ризик ускладнень. Найчастіше його застосовують при контролі за якістю аутовенозного шунтування, реконструкціях на аортостегнової зоні, коронарних та брахіоцефальних артеріях.
Крім відкритих операцій, внутрішньосудинне ультразвукове дослідження широко використовують при ендоваскулярних втручаннях як для діагностики, так і для контролю за якістю ендоваскулярної пластики. При цьому одержують інформацію про діаметр артерії, будову бляшок, ступінь і протяжність ураження, ступінь кальцинозу стінки судини (бляшки), наявність виразки покришки атеросклеротичної бляшки, адекватність ендоваскулярної пла-
стики та її похибках. На думку ряду дослідників, внутрішньопросвітне ультразвукове сканування дає значно точнішу інформацію, ніж сучасна рентгеноконтрастна ангіографія.
Інтраопераційна ультразвуко-ва флоуметрія.Дослідження проводять за допомогою спеціального датчика, що прикладається до судини, після чого флоуметр видає результати вимірювання. Метод досить точний і безпечний, заснований на реєстрації швидкості проведення звуку через частинки крові, що рухаються. Не потребує розкриття просвіту судини або її перетискання. Його використовують для інтраопераційного вимірювання об'ємного кровотоку по судинах або судинних протезах діаметромвід 0,7 до 35 мм. Незамінний, наприклад, при необхідності оцінки артеріального русла, що сприймає, після реваскуляризуючих втручань.
Практичні аспекти вико-вання інтраопераційних методів контролю якості хірургічноговтручання. У кожному конкретному випадку хірургу надається можливість визначити показання до здійснення контролю якості реконструктивного втручання. Досі залишається спірним питання про необхідність 100% контролю, коли йдеться про інвазивні методики, при цьому, мабуть, основну роль мають відігравати досвід та навички хірургу. Наприклад, дистальні артеріальні реконструкції кінцівок у більшості випадків вимагають ангіографічного контролю, тоді як при операціях на сонних або вісцеральних артеріях повсякденне його використання небажане. При розгляді показань до інтраопераційного ультразвукового дуплексного сканування, яке є неінвазивною та безпечною методикою, широта його застосування обмежується лише
матеріально-технічним забезпеченням лікувального закладу, а також підготовленістю спеціалістів. Не виключається можливість спільного використання ультразвукових та ангіографічних (і ангіоскопічних) методик, особливо при сумнівах у
правильності інтерпретації їх результатів
У будь-якому разі отриману інформацію про технічний дефект виконаного реконструктивного втручання ретельно аналізують, а помилки негайно усувають.