3.4. Судово-медичне значення концентрації етанолу у субдуральних гематомах
Додатковим методом, який може бути використаний для встановлення давності СГ є визначення концентрації етанолу в гематомі. Доцільність застосування цього методу обґрунтовувалася даними щодо відносної стабільності концентрації етанолу в СГ, вміст яких є секвестрованою від загальної гемодинаміки кров [397-399]. Зазначені дані дозволили доводити факт заподіяння травми голови у момент, коли потерпілий перебував у стані алкогольного сп'яніння [400-404]. У подальших дослідженнях була показана принципова можливість вирішення на основі вимірювання концентрації етанолу в різних тканинах та рідких середовищах трупа таких питань, як визначення давності ЧМТ та динаміки формування внутрішньочерепних крововиливів [405-407].
Водночас систематизації судово-медичного значення концентрації етанолу в травматичних СГ поки що не проводилося. При цьому предметом дискусії залишається питання про механізми та рівень зміни концентрації етанолу в СГ [398,408]. У силу зазначених причин можливості дослідження вмісту травматичних СГ на етанол та в експертній практиці використовуються недостатньо.
Об'єктами дослідження стало 57 спостережень НЧМТ з наявністю СГ у 43 чоловіків та 14 жінок, які загинули у віці 28 років – 91 рік протягом 1-408 год. після травми голови. Концентрацію етанолу вимірювали методом газо-рідинної хроматографії.
Етиловий спирт у СГ було виявлено у 38 випадках вивченої випадкової вибірки. Зазначене співвідношення спостережень з наявністю (66,7%) та відсутністю (33,3%) етанолу в СГ постраждалих із НЧМТ було статистично значущим
95% ДІ для відносних частот потерпілих, яким СГ були заподіяні в стані алкогольного сп'яніння і без такого, відповідно дорівнювали 52,9-78,6%214-471%. Ця обставина означає, що заподіяння травматичних СГ у 1,12-3,67 разу частіше відбувається у момент, коли потерпілий перебуває у стані алкогольного сп'яніння. Отриманий результат узгоджується з даними епідеміологічних досліджень, що наголошували на ролі алкогольної інтоксикації як одного з факторів, що сприяють виникненню травматичних СГ [409-411].
Концентрація етанолу в СГ вивченої вибірки варіювала в межах 0,26-2,86‰, являючи собою безперервну випадкову величину з приблизно рівномірним типом щільності розподілу ймовірностей
\[( = 12,697,v = 13,p = 0,472;D = 0,107,p 0,1) .\]
Вибіркове середнє концентрації етанолу в СГ дорівнювало 1,50 ‰ (рис. 62).
Концентрація етанолу в крові потерпілих у середньому була на 1,02% вище, ніж у СГ (рис. 63). Щільність розподілу ймовірностей цього показника приблизно підпорядковувалася нормальному закону
з параметрами μ=2,60055556 та σ=1,27899278. Розподіл різниць концентрацій етанолу в крові та СГ потерпілих з давністю НЧМТ до 13 год було рівномірним на відрізку -1,32-3,92‰
\[( = 13,433,v = 10,p = 0,200;D = 0,170,p 0,1) .\]
Концентрація етанолу в сечі потерпілих з наявністю травматичних СГ у середньому була на 1,08% вище, ніж у крові (див. рис. 62). Щільність ймовірностей концентрації етилового алкоголю в сечі також адекватно апроксимувалася нормальним розподілом ]
з параметрами μ=3,68187500 та σ=1,26606181.
Викладене свідчить, що найбільш типовим у рамках летальної НЧМТ є заподіяння гострих СГ у фазу резорбції етанолу. При цьому з моменту формування СГ до смерті потерпілого здійснюється подальшарезорбція етанолу з підвищенням рівня етанолемії в середньому на 1,02%.
Тривалість посттравматичного періоду в спостереженнях з наявністю етанолу в СГ у середньому склала 16 год, варіюючи від 1 год до 408 год. Причому концентрація етанолу в СГ максимальної давності дорівнювала 1,14%. Враховуючи встановлені в ході цього дослідження значення середньої та граничних концентрацій етанолу в гематомах невеликої давності, це спостереження свідчить про відсутність значного зниження концентрації етанолу в СГ, принаймні протягом 17 діб після травми голови. Зазначений висновок також підтверджено відсутністю статистично значущої залежності концентрації етилового спирту в СГ від давності НЧМТ
Обчислення ДІ показало, що з 95% надійністю вираженість залежності концентрації етанолу в СГ від давності НЧМТ знаходиться в межах - [- 0,451 < < 0,167,\] \[0 \le \rho _S^2 < 0,204.
Звідси випливає, що навіть у разі негативної залежності концентрації етанолу в СГ від давності НЧМТ модуль сили першої не перевищить значення 0,451, а частка пояснюваної тривалістю посттравматичного періоду дисперсії значень концентрації етанолу в СГ не буде більше 20,4%.
При цьому з математичної точки зору зберігається можливість не тільки відсутності негативної, а й наявності слабкої позитивної залежності концентрації етанолу в травматичних СГ від давності НЧМТ.
Таким чином, у комплексі НЧМТ субдуральні крововиливи, принаймні на території окремих суб'єктів РФ, найчастіше виникають у осіб, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння. При цьому найбільш типовим є заподіяння травматичних СГ у фазу резорбції етанолу. Після формування СГ концентрація етанолу в ній характеризується відносною стабільністю як мінімум протягом перших 17 діб посттравматичного періоду.
Викладене наголошує на необхідності скринінгового визначення концентрації етанолу в СГ, яке дозволяє вирішити низку питань, характерних для судово-медичних експертиз трупів з наявністю зазначеної нейропатології. До зазначених експертних питань належать такі.
- Наявність (відсутність) етанолу у гострих та підгострих СГ однозначно свідчить про факт утворення гематоми у момент, коли потерпілий перебував (не перебував) у стані алкогольного сп'яніння.
- Концентрація етанолу, виявлена в гострій або підгострій СГ, приблизно відповідає рівню етанолемії під час кровотечі в субдуральний простір.
- Співвідношення рівнів етанолемії у моменти утворення СГ та смерті потерпілого з урахуванням кінетики гострої алкогольної інтоксикації дозволяє встановити давність гематоми.
- Невідповідність концентрацій етанолу у множинних СГ (двосторонніх супратенторіальних, супра – та субтенторіальних, множинних односторонніх супратенторіальних) вказує на їхню різну давність, що, у свою чергу, свідчить про походження кожного з компонентівСГ внаслідок різних травмуючих впливів.
- Наявність або відсутність етанолу в післяопераційних СГ за умови утворення первинних гематом у момент, коли потерпілий перебував у стані алкогольного сп'яніння, дозволяє диференціювати залишковий або рецидивний генез зазначених гематом.
Слід зазначити, що правильне вирішення перерахованих експертних питань можливе лише за дотримання відповідних правил забору та зберігання трупної крові. Крім того, у випадках множинних СГ необхідно визначення концентрації етанолу в кожному компоненті гематоми, виключаючи можливість їх змішування між собою, з ліквором або кров'ю дуральних синусів. Для вирішення перелічених завдань у клінічній практиці також доцільний скринінговий інтраопераційний забір вмісту СГ з подальшим визначенням концентрації етилового алкоголю в ньому.
Насамкінець необхідно особливо відзначити низку проблемних аспектів, пов'язаних з інтерпретацією вмісту етанолу в СГ і загрожує складанням помилкових експертних висновків щодо давності гематом та знаходження потерпілого в стані алкогольного сп'яніння в момент утворення зазначених крововиливів.
Існування першої проблеми пов'язане з тим, що давність СГ не є еквівалентною давності ушкодження – джерела гематоми. Ця обставина пояснюється можливістю відстроченого формування СГ через різний час після механічної травми або реалізації іншої причини утворення пошкодження - джерела кровотечі в субдуральний простір [98]. У подібних ситуаціях, наприклад, давність травматичних СГ не співпадатиме з давністю ЧМТ. Причому зазначена розбіжність проявиться під час використання будь-яких методів визначення давності СГ. Яскравою демонстрацією описаної ситуаціїє наступне спостереження із судово-медичної експертної практики.
Труп постраждалого доставлено на судово-медичне дослідження із нейрохірургічного відділення стаціонару з діагнозом УГМ. Достовірно відомо, що механічну травму голови заподіяно напередодні під час розпивання спиртних напоїв, причому потерпілий у момент травми вже перебував у стані алкогольного сп'яніння. Відразу після механічного впливу потерпілий знепритомнів, у зв'язку з чим і був доставлений до стаціонару. Після госпіталізації була проведена КТ, яка не виявила жодних внутрішньочерепних гематом. Також на хімічне дослідження була взята кров, яка виявила наявність етанолу в концентрації 1,5%. За час перебування постраждалого у стаціонарі стан його прогресивно погіршувався, і на другу добу госпітального лікування настала смерть. При судово-медичному дослідженні трупа, крім морфологічного субстрату забиття мозку, було виявлено односторонню супратенторіальну гостру СГ обсягом понад 100 мл. При судово-хімічному дослідженні гематоми та крові потерпілого етиловий спирт не виявлено.
Ще більш важлива діагностична проблема пов'язана з інтерпретацією вмісту етанолу в хронічних СГ, яка може супроводжуватися як хибнопозитивними, так і хибнонегативними результатами. Можливість помилково-негативної діагностики алкогольної інтоксикації в момент утворення хронічної СГ пояснюється відсутністю доказових даних про стабільність вихідної концентрації етанолу в гематомі протягом двох тижнів. Хибнопозитивна діагностика алкогольної інтоксикації в момент утворення хронічної СГ може бути викликана повторними крововиливами та транссудацією в порожнину гематоми за умови прийому етанолу вже після інкапсуляції гематоми. З'ясуваннязазначених аспектів інтерпретації вмісту етанолу в хронічних СГ потребує подальших досліджень.